Artículo Original
Caracterización
clínico epidemiológica de la gastroenteritis por rotavirus. Estudio piloto.
Hospital Pediátrico de Centro Habana. Noviembre 2017- abril 2018
Clinical epidemiological characterization of rotavirus
gastroenteritis. Pilot study. Paediatric Hospital of Centro Habana.
November 2017 to April 2018
Ivonne Ávila-Ochoa1*
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8319-9814
Isabel Pilar Luis-Gonzálvez2** ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1226-0550
Nevis Amin-Blanco2 ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8723-3963
Iris Nelvis Rojas-Márquez1 ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5060-5591
Dayle Martínez-Bedoya2 ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8740-4937
Yahisel Tejero-Suárez3 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4781-6088
Mayelin Mirabal-Sosa2
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7289-8495
Nivaldo Linares-Pérez2
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0125-6361
Yanelvis
Delgado-Moreno1 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2022-1930
1
Hospital Pediátrico Docente Centro Habana. La Habana, Cuba.
2
Instituto Finlay de Vacunas. La Habana, Cuba.
3
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". La Habana,
Cuba.
Autor para correspondencia: iluis@finlay.edu.cu
RESUMEN
La gastroenteritis
causada por rotavirus constituye un importante problema de salud mundial, por lo que se recomienda
incluir la vacunación contra el rotavirus en
los programas de inmunización. Para evaluar el impacto de una futura
introducción en Cuba de una vacuna contra este patógeno, resulta necesario
crear una línea de base pre-vacunación de la carga de la gastroenteritis
causada por este virus. Entre noviembre
Palabras
clave: diarrea;
gastroenteritis; rotavirus; factores de riesgo; incidencia.
ABSTRACT
Gastroenteritis caused by rotavirus is a major global
health problem, therefore it is recommended that vaccination against rotavirus
be included in immunization programs. To evaluate the impact of a future
introduction in Cuba of a vaccine against this pathogen, it is necessary to
have a pre-vaccination baseline of the burden of gastroenteritis caused by
rotavirus. Between November 2017 and April 2018, a surveillance system for
gastroenteritis caused by rotavirus was implemented in the Paediatric Hospital
of Centro Habana. Definitions were established for the categories of suspected,
probable and confirmed cases. For each captured child, stool samples were
collected, analyzed with rapid strips and confirmated by ELISA. To determine
the severity of the disease, the Vesikari score was used. The results were
expressed in absolute and relative figures; the analysis was performed through
chi-square. Of the total admissions for acute diarrheal disease, 26%
met the inclusion criteria and 46% were confirmed for rotavirus. Overcrowding
at home and attending a day care center were risk factors. The gastroenterology
service absorbed the greatest burden of hospital admissions for this cause. The
results shown validate the role of the implemented surveillance system and provide
new evidence on the burden of disease and use of services for rotavirus
gastroenteritis in a cuban pediatric hospital.
Keywords: diarrhea;
gastroenteritis; rotavirus; risk factors; incidence.
Recibido: 14 de diciembre del 2020
Aceptado: 15 de abril de 2020
Introducción
La enfermedad diarreica aguda (EDA), también llamada gastroenteritis, constituye un importante problema de salud mundial. Según
su etiología, la EDA, se clasifica en infecciosa (causada por virus, bacterias,
protozoos o helmintos) y no infecciosa (por disalimentación, medicamentosa, de
causa endocrina, entre otras).(1)
Los rotavirus (RV) son la causa principal de EDA infecciosa en
niños menores de 5 años, con mayor riesgo de experimentar una infección
sintomática antes de los primeros 2 años de vida.(1) En
el año 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que ocurrieron en
el mundo 215.000 muertes por RV (IC 95%: 197.000–233.000) en menores de 5 años
de edad.(2) La gastroenteritis
causada por rotavirus (GERV) se presenta clínicamente como una diarrea acuosa y
ácida que causa eritema perianal y en ocasiones fisuras. Generalmente la
diarrea disminuye con el ayuno, y el vómito se presenta al inicio del curso de
la enfermedad.(1,2)
Cuatro vacunas antirrotavíricas
han sido precalificadas por la OMS: Rotateq® (Merck, Whitehouse Station, NJ),
Rotarix® (GSK Biologicals, Rixensart, Belgium), Rotavac® (Bharat Biotech International
Ltd) y Rotasiil® (Serum Institute SSIL). Otras vacunas se producen y
administran a nivel nacional o regional.(2)
A la paulatina introducción de
estas vacunas se atribuye un impacto en la disminución del número de visitas a
servicios de urgencia, la disminución del número de ingresos por diarrea y la
reducción de los casos severos de GERV alrededor del mundo. Por esto, desde
2007, la OMS recomienda incluir la vacunación contra RV en todos los programas
nacionales de inmunización.(3)
La introducción en Cuba de una vacuna contra este
patógeno es coherente con la voluntad política del país de aumentar las enfermedades
inmunoprevenibles incluidas en el Programa Ampliado de Inmunización y ocupa hoy
un tercer lugar de prioridad para el Sistema Nacional de Salud, antecedidas en
orden de prioridad por la vacuna antineumocócica y la vacuna contra el
papilomavirus.(4)
Para evaluar el posible impacto de
esta medida preventiva, resulta necesario que los países posean una línea de
base pre-vacunación de la carga de la GERV. La OMS propone la implementación de
sistemas centinelas de vigilancia de la enfermedad, de base hospitalaria,
metodología que permite estimar la prevalencia o incidencia de enfermedades o
problemas de salud de alta frecuencia y baja letalidad, cuando no es necesario
registrar todos los eventos para evidenciar su comportamiento en una población
determinada.(5)
La presente investigación se propuso evaluar los resultados
obtenidos con la implementación de un sistema de vigilancia centinela para la
GERV en niños menores de 5 años en un hospital pediátrico cubano que permita
obtener evidencias de la carga de la enfermedad, durante los meses comprendidos
entre noviembre de
2017 hasta abril de 2018, que justifiquen la introducción
de la vacuna contra RV.
Materiales y Métodos
Tipo de estudio
Este
estudio sigue un enfoque de vigilancia epidemiológica
de tipo centinela de casos clínicos concurrentes (prospectivo), observacional y
descriptivo.
Desde
el 1 de noviembre del 2017 y hasta el 30 de abril del 2018 se implementó en el
Hospital Pediátrico de Centro Habana (HPCH) un sistema de vigilancia de base
hospitalaria, en su fase piloto, para la identificación de casos de GERV y su
caracterización según severidad, además de explorar el uso de los servicios de
pacientes y describir algunas variables clínico- epidemiológicas de interés.
Se
escogió este hospital por ser Centro Nacional de Referencia en EDA del
Ministerio de Salud Pública y miembro de la Red Centinela de Investigación,
Vigilancia y Evaluación de Impacto de Vacunas (Red VacCuba) del Instituto
Finlay de Vacunas.(6) La investigación se aprobó por los comité de ética
y consejo científico de la institución hospitalaria. Se tuvieron en cuenta los
cuatro principios básicos de la bioética: la beneficencia, la no maleficencia y
el respeto a la persona y la justicia, durante la realización del estudio.
Inclusión
Se incluyeron y consideraron como
casos sospechosos todos los niños hospitalizados menores de 5 años con
diagnóstico de EDA al ingreso, cuyas características clínicas se
correspondieran con una diarrea viral, a los que se les recogieron muestras de
heces en las primeras 48 horas del ingreso. Se definió como diarrea la
presencia de tres o más deposiciones con cambio en la consistencia y volumen de
las heces en un período de 24 horas. Se solicitó consentimiento informado de
los padres o tutores legales antes de incluir a los niños en el estudio.
Exclusión
Se excluyeron los niños en los que
la gastroenteritis comenzó, al menos, 48 horas después de la admisión en el
hospital.
Colección de datos clínicos y muestras para diagnóstico
microbiológico
La
atención clínica de los casos de EDA incluidos en el estudio se realizó de acuerdo con los protocolos de atención hospitalaria y
las recomendaciones de la OMS para este tipo de paciente.(7) Además, a cada caso
se le aplicó un cuestionario que recogía variables clínicas, epidemiológicas y
de uso de los servicios hospitalarios. Las variables de estudio de los sujetos
participantes fueron: características sociodemográficas (edad, sexo, municipio
y provincia de residencia), médicas (antecedentes patológicos personales,
signos y síntomas clínicos de la enfermedad, estancia hospitalaria y condición
de egreso hospitalario), factores de riesgo (ablactación, lactancia materna,
antecedentes de vacunación y estado nutricional). Las variables epidemiológicas
recogidas fueron: hacinamiento, fuente de abasto de agua, tratamiento del agua
para el consumo, animales en el hogar, nivel escolar del cuidador y asistencia
a círculos infantiles. Dicho cuestionario se completó prospectivamente desde el
ingreso hasta el alta hospitalaria. La severidad del episodio gastroentérico
fue evaluada utilizando la escala de Vesikari.
Se evaluó de leve una puntuación ≤6, moderado 7-10 puntos, severo 11–15 puntos
y muy severo ≥16.(8)
La
muestra de heces se recogió en cada caso por un enfermero y se analizó por
personal calificado de microbiología del hospital quien realizó la prueba de
diagnóstico rápido de RV HeberFast Line Rotavirus producida por el Centro de
Ingeniería Genética y Biotecnología en Cuba.(9) Los casos
sospechosos para quienes la prueba de diagnóstico rápido fue positiva, se
consideraron como casos probables.
Posteriormente, a las muestras fecales que resultaron positivas a
RV por la prueba de diagnóstico rápido, se les tomó una alícuota que se
conservó en el Departamento de Microbiología a temperatura de -20ºC. Las
muestras recolectadas fueron enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia del
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK) donde todas las
muestras fueron analizadas con el inmunoensayo comercial ELISA RIDASCREEN® Rotavirus,
R-Biopharm AG,
Darmstadt, Alemania.(10) Se
consideraron casos confirmados de GERV los niños cuyas muestras fueron
positivas por dicho ELISA.
Todas las
variables del estudio referidas previamente se analizaron estadísticamente
según su naturaleza. Se utilizó media y desviación estándar para las variables
cuantitativas y proporciones para las cualitativas. Las proporciones se
compararon mediante la prueba chi-cuadrado o la Prueba exacta de Fisher de 2
colas, entre los casos que resultaron confirmados por RV y los que no fueron
confirmados. Se ajustó un modelo de regresión logística que consideró como
variable dependiente el resultado del cierre de la vigilancia (0: caso no
confirmado, 1: caso confirmado). Como variables independientes se incluyeron
aquellas que mostraron asociación significativa en el análisis bivariado. El efecto
del tamaño se muestra mediante estimaciones de la razón de odds e
intervalos de confianza al 95%. Se consideró un nivel de significación del 5%
en todas las comparaciones.
Para
el procesamiento estadísticos de los datos se usó IBM SPSS, versión 20.0 y R,
versión 4.01, ambos para Windows.
Resultados
Captación de casos por el sistema de vigilancia
El sistema de vigilancia captó un total de 80 pacientes, de los
cuales 36 (44,9%) fueron confirmados como casos de GERV y 44 (55,1%) resultaron
negativos empleando el ensayo inmunoenzimático tipo ELISA RIDASCREEN®, en el
Laboratorio Nacional de Referencia del IPK (Fig. 1).
Fig. 1. Distribución de casos confirmados
y descartados como rotavirus según semana estadística.
Se realizó la comparación entre casos confirmados y casos
descartados de GERV según variables demográficas del niño, condiciones de la
vivienda y prácticas alimentarias (Tabla 1).
Tabla 1. Comparación entre casos
confirmados y casos descartados de GERV según variables demográficas del niño,
condiciones de la vivienda y prácticas alimentarias.
|
|
Rotavirus Confirmado (n= 36) |
Rotavirus Descartado (n=44) |
Total (n=80) |
|||
|
Variables |
# |
% |
# |
% |
# |
% |
|
Edad
(meses) |
|
|
|
|
|
|
|
0-5 |
8 |
22,2 |
17 |
38,6 |
25 |
31,3 |
|
6
a 11 |
7 |
19,4 |
12 |
27,3 |
19 |
23,8 |
|
12
a 23 |
9 |
25,0 |
9 |
20,5 |
18 |
22,5 |
|
24
a 35 |
4 |
11,1 |
3 |
6,8 |
7 |
8,8 |
|
36
a 47 |
5 |
13,9 |
2 |
4,5 |
7 |
8,8 |
|
48
a 59 |
3 |
8,3 |
1 |
2,3 |
4 |
5,0 |
|
Sexo |
|
|
|
|
|
|
|
Femenino |
13 |
36,1 |
23 |
52,3 |
36 |
45,0 |
|
Masculino |
23 |
63,9 |
21 |
47,7 |
44 |
55,0 |
|
Asiste a círculo
infantil o guarderías |
||||||
|
Si |
16 |
44,4 |
8 |
18,18 |
24 |
30,0 |
|
No |
20 |
55,6 |
36 |
81,8 |
56 |
70,0 |
|
Hacinamiento |
|
|
|
|
|
|
|
Sí |
12 |
27,27 |
7 |
15,9 |
19 |
23,8 |
|
No |
24 |
66,6 |
37 |
84,09 |
61 |
76,3 |
|
Lactancia
materna |
|
|
|
|
|
|
|
Si |
36 |
100 |
40 |
90,9 |
76 |
95 |
|
No |
0 |
0 |
4 |
9,1 |
4 |
5 |
|
Tratamiento del agua
de consumo |
|
|
|
|
|
|
|
Si |
35 |
97,2 |
36 |
81,8 |
71 |
88,7 |
|
No |
1 |
2,7 |
8 |
18,8 |
9 |
11,3 |
Aspectos sociodemográficos del niño y cuidador principal
En
la distribución por edades, 25 infantes eran menores de 6 meses (31,25%)
mientras que los niños menores de 2 años representaron el 77,5% (62/80) (Tabla
1). La proporción de niños con edades entre 1 y 5 años fue significativamente
mayor (p=0,030) en el grupo confirmado (58,3) con respecto a los no confirmados
(34,1).
El
sexo masculino fue el más común con 44 casos (55,1%). La madre fue el principal
cuidador en el 93,8% de los casos (76/80) predominando en este caso el nivel
educacional secundario (28,8%) y una edad media de 27 años (DS: ±3,8). Se captaron
casos de todos los municipios de la provincia La Habana, dos casos de la
provincia Mayabeque, uno de Guantánamo y otro del municipio especial Isla de la
Juventud. Ninguna de estas variables sociodemográficas mostró diferencias
significativas al comparar casos confirmados y no confirmados.
Factores ambientales
En
78 de los hogares se recibía agua de acueducto (97,5%), mientras dos casos
(2,5%) obtenían el agua de pozos. En el 23,8% de las viviendas (19/80) se
reportó más de tres convivientes por dormitorios, lo cual fue considerado como
hacinamiento. En el grupo confirmado, la proporción de niños que vivían en
hacinamiento fue del 33,3% mientras que en el grupo de no confirmados fue del
15,9 (p=0,060).
El
28,8% de las familias poseía mascotas o animales de corral, siendo el perro más
frecuente (19/80), seguido del gato (5/80), puerco y gallinas (1/80)
respectivamente. Otras cuatro familias (5%) reportaron poseer animales, pero
decidieron no declarar la especie. Todos los incluidos mencionaron la presencia
de vectores (cucarachas, ratones, mosquitos) en el hogar. Asistieron al círculo
infantil el 44,4% de los casos confirmados y el 18,18% de los no confirmados.
Lactancia materna, estado nutricional y otros comportamientos
relacionados con la alimentación
Recibieron lactancia materna los 36 casos confirmados (100%) como
GERV y el 90,9% de los casos descartados (40/44), siendo esta variable
estadísticamente significativa (p=0,0123). El 5% del total de niños incluidos
en la vigilancia (4/80) nunca fue amamantado y solo 54 niños (67,5%) cumplieron
adecuadamente la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida.
El 75% de los casos reportó violaciones a las recomendaciones nutricionales
para su edad, fundamentalmente con la introducción precoz de alimentos, lo que
se consideró ablactación inadecuada.
El 78,8% de los casos captados se clasificaron por su evaluación nutricional
como eutróficos.
Se incluyeron
en el modelo las covariables predictoras que mostraron asociación en el
análisis bivariado: grupo de edad (0: si < 1 año, 1: si ≥1 año y < de 5
años), asistir a círculo infantil, guardería o casa de cuidador (0: si no
asiste y 1: si asiste) y hacinamiento (0: si índice de hacinamiento<3, 1: si
índice de hacinamiento ≥3). En la Tabla 2 se pueden consultar las estimaciones
obtenidas al ajustar el modelo.
Tabla 2. Análisis multivariado de las
características de los pacientes incluidos en el estudio que resultaron
asociadas con la hospitalización por rotavirus en el análisis bivariado.
|
|
|
Intervalo de
confianza al 95% |
|
|
|
Variable |
Razón de Odd |
Límite inferior |
Límite superior |
P valor |
|
Asiste
a círculo infantil, guardería o casa cuidadora |
4,03 |
1,42 |
11,46 |
0,009 |
|
Hacinamiento |
3,10 |
1,01 |
9,50 |
0,048 |
Descripción y evolución clínica del cuadro gastroentérico y
clasificación de la severidad según escala de Vesikari
Las características clínicas del cuadro gastroentérico, se
muestran en la Tabla 3. En el 43,8% de los niños, el cuadro gastroentérico
comenzó con la presencia de un solo síntoma (35/80), siendo la diarrea el más
representativo con 32,5% (26/80). El 56,2% (44/80) de los niños debutaron con
más de un síntoma, donde la combinación de diarrea y vómitos fue la más común
para el 23,8% (19/80). En los casos de RV confirmados predominó la fiebre como
síntoma inicial (66,7%) seguido de la diarrea y el vómito (63,2%). El 52,9% de
estos casos presentó la clásica triada de diarrea, vómitos y fiebre. La
distribución de estas manifestaciones en el debut clínico no presentó
significación estadística.
Durante el ingreso hospitalario el 100% de los pacientes presentó
diarreas, el 68,8% vómitos y el 55% fiebre. Se constató desbalance
hidroelectrolítico en el 67,5% de los pacientes clasificándose la
deshidratación de leve en el 53,8%, moderada en el 11,3% y severa en el 2,5%,
así como en el 11,3% de los casos se presentó acidosis metabólica. El 78,8%
presentó eritema perianal y el 8,8% fisura anal. La variable vómitos presentó
diferencias significativas constituyendo un signo predominante en los casos
confirmados. (p=0,002).
Tabla 3. Comparación entre casos
confirmados y casos descartados de GERV según síntomas y signos clínicos antes
y durante el ingreso.
|
|
Rotavirus Confirmado (n= 36) |
Rotavirus Descartado (n=44) |
Total (n=80) |
|
|||
|
Síntomas y signos |
# |
% |
# |
% |
# |
% |
P valor |
|
Manifestaciones
clínicas al debut |
|||||||
|
Diarrea |
9 |
34,6 |
17 |
65,4 |
26 |
32,5 |
|
|
Diarrea
y fiebre |
1 |
11,1 |
8 |
88,9 |
9 |
11,3 |
|
|
Diarrea
y vómitos |
12 |
63,2 |
7 |
36,8 |
19 |
23,8 |
|
|
Diarrea,
vómitos y fiebre |
9 |
52,9 |
8 |
47,1 |
17 |
21,3 |
0,320 |
|
Fiebre |
2 |
66,7 |
1 |
33,3 |
3 |
3,8 |
|
|
Vómitos |
3 |
50,0 |
3 |
50,0 |
6 |
7,5 |
|
|
Manifestaciones
clínicas durante ingreso hospitalario |
|||||||
|
Diarrea |
36 |
45,0 |
44 |
55,0 |
80 |
100,0 |
1 |
|
Vómitos |
31 |
56,4 |
24 |
43,6 |
55 |
68,8 |
0,002 |
|
Fiebre |
20 |
45,5 |
24 |
54,5 |
44 |
55,0 |
0,928 |
|
Acidosis metabólica |
2 |
22,2 |
7 |
77,8 |
9 |
11,3 |
0,132 |
|
Eritema perianal |
27 |
42,9 |
36 |
57,1 |
63 |
78,8 |
0,459 |
|
Fisura anal |
2 |
28,6 |
5 |
71,4 |
7 |
8,8 |
0,351 |
|
IRA concomitante |
8 |
33,3 |
16 |
66,7 |
24 |
30,0 |
0,166 |
|
Deshidratación |
26 |
48,1 |
28 |
51,9 |
54 |
67,5 |
0,320 |
Al ser evaluados utilizando la escala
de Vesikari (Tabla 4) el 77,8% de los casos
confirmados a RV (28/36) presentaron un cuadro de gastroenteritis severa,
mientas que en el grupo no confirmado fue del 43,2%.
Como se muestra en la Tabla 4, resultó esta
una diferencia significativa al comparar con los casos no confirmados
(p=0,0066). Para los casos confirmados, el número máximo de deposiciones en 24
horas fue 16, de vómitos fue 15 y la máxima temperatura alcanzada fue de
Tabla 4. Severidad de la gastroenteritis
en casos confirmados y no confirmados de GERV.
|
|
Rotavirus Confirmado (n= 36) |
Rotavirus Descartado (n=44) |
Total (n=80) |
|
|||
|
Clasificación Vesikari |
# |
% |
# |
% |
# |
% |
P valor |
|
Leve |
2 |
5,6 |
9 |
20,5 |
11 |
13,8 |
|
|
Moderado |
6 |
16,7 |
16 |
36,4 |
22 |
27,5 |
0,0066 |
|
Severo |
28 |
77,8 |
19 |
43,2 |
47 |
58,8 |
|
Durante la estancia en el hospital, el 90% de los
pacientes recibió terapia de rehidratación oral y al 57,5% se le administró
líquidos por vía parenteral. La administración de sulfato de zinc se indicó en
el 93,8% de los casos. También se encontró el uso de antipiréticos (47,5%) y
antieméticos (1,25%) en los casos estudiados. Se administraron antibióticos
(azitromicina en suspensión por vía oral y cefotaxima sódica y ceftriaxona por
vía parenteral) a tres pacientes (3,75%).
Uso de los servicios
La Figura 2 muestra el flujo de atención y uso de
los servicios de los pacientes captados por el sistema de vigilancia.
Fig. 2. Flujo de atención y uso de los
servicios en pacientes captados
El 80% de los casos (64/80) ingresó en el servicio
de gastroenterología, de ellos un paciente necesitó ser trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos (1,7%), mientras el resto (98,3%) se mantuvo en el
servicio de gastroenterología. Adicionalmente el 1,8% de los casos tuvo su
ingreso primario en servicios de atención al grave (cuidados intensivos o
intermedios) y el 2% de los casos (2/80) ingresó inicialmente en el servicio de
miscelánea por ausencia de camas en los servicios de gastroenterología o cuidados
intensivos a donde fueron trasladados posteriormente. El 100% de los casos
evolucionó hacia la mejoría y fue egresado desde el servicio de
gastroenterología. La media de estadía hospitalaria fue de 3,8 días (IC 95%:3,4-4,2)
no encontrándose diferencias significativas entre los casos confirmados y no
confirmados (p= 0,293).
Indicadores de carga de uso de los servicios hospitalarios
Fue analizada la carga que representa
para el hospital el número de atenciones en el cuerpo de guardia y el número de casos ingresados
por EDA y de ellas, las GERV (Tabla 5). En este período los ingresos hospitalarios por EDA representaron el 10,3% del total de
solicitudes de atención en cuerpo de guardia. Del total de ingresos por EDA el
26% se clasifica como de etiología infecciosa de posible causa viral siendo el
45% de ellas confirmadas por RV. El mes de diciembre mostró el mayor porcentaje
de casos confirmados en el período estudiado.
Tabla
5. Uso de los servicios por menores de 5
años con EDA.
|
Mes |
Atenciones médicas por EDA en
cuerpo de guardia (a) |
Ingresos en EDA (b) |
% (c=b/a*100) |
Captados por el sistema de
vigilancia (d) |
% (e=d/b*100) |
Casos Confirmados (f) |
% (e=f/d*100) |
|
Noviembre
2017 |
911 |
89 |
9,8 |
10 |
11,2 |
5 |
50,0 |
|
Diciembre
2017 |
552 |
47 |
8,5 |
16 |
34,0 |
10 |
62,5 |
|
Enero 2018 |
554 |
59 |
10,6 |
12 |
20,3 |
6 |
50,0 |
|
Febrero
2018 |
478 |
49 |
10,3 |
20 |
40,8 |
8 |
40,0 |
|
Marzo 2018 |
311 |
38 |
12,2 |
16 |
42,1 |
5 |
31,3 |
|
Abril 2018 |
178 |
26 |
14,6 |
6 |
23,1 |
2 |
33,3 |
|
Total |
2984 |
308 |
10,3 |
80 |
26,0 |
36 |
45 |
Discusión
El estudio realizado brinda nuevas evidencias sobre la carga de
enfermedad de la GERV como causa de ingreso y uso de los servicios en un
hospital pediátrico. Estos resultados pueden ser de utilidad como línea de base
para una futura evaluación de la efectividad e impacto de la introducción de
una vacuna contra el RV en Cuba. Hasta donde conocemos, es el primer reporte
del empleo en Cuba de la escala de Vesikari para clasificar la severidad de la
GERV.
No fue posible con la investigación realizada inferir estacionalidad,
pues el período estudiado se extendió solo por 6 meses, que coincidieron con la
etapa de seca o invierno asociada con un alza de RV en Cuba y a nivel mundial.(11)
Internacionalmente, la existencia o no de patrones de estacionalidad en
la GERV es un tema abierto y controversial.(12,13) Para el caso
cubano resulta necesario mantener un sistema de vigilancia de la circulación
del patógeno durante todo el año y establecer una línea de base que permita,
una vez introducida la vacuna, la evaluación de su efecto en la dinámica
estacional y comprender mejor qué otros factores influyen en la posible
estacionalidad de esta enfermedad en Cuba.
El porcentaje de casos confirmados de GERV encontrados en esta
investigación se encuentra dentro del rango de los reportados por estudios
previos en el país, que sitúan la confirmación del virus entre el 8,2%- 64,2%
de los casos estudiados.(11,14,15) En la presente investigación, se
atribuyó al RV ser el agente causal de uno de cada cuatro ingresos de niños
menores de 5 años.
Los grupos de edades incluidos para desarrollar la vigilancia de
RV se correspondieron con lo descrito internacionalmente, con predominio de los
menores de 5 años y mayor vulnerabilidad para los niños entre 1-12 meses.(7,13)
Igual tendencia se encuentra
en estudios previos realizados en Cuba.(11,14,15,16,17) Por tanto,
el predominio de niños menores de 1 año entre los captados es un resultado
esperado. El diagnóstico positivo de RV en niños en esta etapa de la vida apoya
la importancia de la inmunización temprana.(11)
La mayor representación de los municipios de Centro Habana, Habana
del Este y Habana Vieja entre los casos captados, se explica al ser el HPCH la
unidad establecida por la regionalización de los servicios para estos
municipios. Cerro y Diez de Octubre a pesar de tener establecidos al Hospital
Pediátrico del Cerro como hospital de referencia, cuentan con consejos
populares que se encuentran geográficamente cercanos al hospital donde se
realizó el estudio. Otras posibles causas pudieran ser que la red de transporte
urbano de la ciudad facilita a esas poblaciones el acceso a este hospital, así
como el prestigio del mismo como Centro de Referencia para las enfermedades
diarreicas, lo cual pudo influir en la decisión de los padres de otros
municipios de la capital y de Mayabeque de acudir con sus niños a solicitar los
servicios de la institución citada.
Estudios realizados por otros investigadores han demostrado que el
bajo peso al nacer, la lactancia materna, el consumo de agua no potable, la
higiene doméstica inadecuada, la presencia de animales domésticos y el bajo
nivel de instrucción de los padres, son factores de riesgo que incrementan los
índices de morbilidad ambulatoria y hospitalaria para EDA.(13,
18,19,20,21,22,23)
En
la investigación se reafirmó que la asistencia a círculos infantiles eleva el
riesgo de transmisión de las enfermedades diarreicas, pues la trasmisión
fecal-oral se exacerba cuando existe hacinamiento y
el lavado de las manos o la higiene de los utensilios de uso común se descuida.(21)
Al analizar la clasificación de la severidad de la GERV esta fue
mayor en los pacientes con diagnóstico confirmado de RV. A pesar de que
existieron casos clasificados de gastroenteritis moderados y severos, no se
reportó ningún fallecido. La escala de Vesikari es reconocida actualmente como
el sistema de puntuación más preciso para evaluar la gravedad clínica de la EDA
por RV. La OMS recomienda su uso en los ensayos clínicos de vacunas en países
en desarrollo desde el 2008. Incluye siete parámetros en su sistema de evaluación:
diarrea, vómitos, fiebre, deshidratación, la duración de la diarrea y de los
vómitos, así como el tipo de tratamiento. Este sistema permite una puntuación
de gravedad clínica entre 0 y 20 puntos. No hemos encontrado estudios previos
que documenten el uso de la escala de Vesikari en Cuba, por lo que este parece
ser el primer reporte en el país. La presencia de vómitos continúa siendo una
manifestación clínica que distingue a esta enfermedad desde el inicio del
cuadro clínico.(1,11)
El número de atenciones por EDA
en cuerpo de guardia, las proporciones de casos
captados del total de ingresos por EDA y casos confirmados del total de los
captados, se comportaron en porcentajes ligeramente inferiores a lo reportado
en otros países del mundo,(22) pero continúan siendo una importante
carga de morbilidad y uso de los servicios al superar el 25%. A pesar del
impacto positivo de otras medidas preventivas sobre la morbilidad por EDA en
Cuba,(11) no se debe minimizar la carga de enfermedad atribuible al
RV, ni desestimar la introducción de vacunas para disminuir el impacto de esta
enfermedad en la población infantil.(23)
Los datos sugieren que la vigilancia de la diarrea por RV en Cuba
debe mantenerse y extenderse a otros
hospitales provinciales que ingresen un mayor número de casos. La
disponibilidad de un medio diagnóstico rápido de RV de producción nacional
representa una fortaleza y es aconsejable su uso para este objetivo de
vigilancia ampliada. La confirmación final de los casos debe continuar
realizándose a través de un ELISA(10) a todos los casos probables y
a un 10% de los casos negativos.
Conclusiones
Los
sistemas de vigilancia de
la gastroenteritis por RV en la etapa
pre-introducción de una vacuna resultan imprescindibles para monitorear el
impacto de la futura introducción de vacunas contra la enfermedad causada por
este patógeno. Los resultados mostrados validan la funcionalidad de la Red
VacCuba y del sistema de vigilancia centinela creado, además de brindar nuevas
evidencias sobre la carga de la enfermedad y la utilización de los servicios,
en un hospital pediátrico cubano, debido a la GERV.
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doi: https://10.1590/s1020-49892004001200002.
Conflicto de Intereses
Los autores no declaran conflictos
de intereses.
Roles de
Autoría
Ivonne Ávila Ochoa
participó en la conceptualización, investigación y administración del proyecto,
así como en el análisis formal y redacción del borrador original.
Isabel Pilar Luis Gonzálvez participó en la conceptualización, metodología, software,
análisis formal, adquisición de fondos y en la redacción del borrador inicial
del artículo.
Nevis Amin Blanco
participó en la conceptualización, análisis formal, adquisición de fondos,
redacción y revisión del del artículo.
Iris Nelvis Rojas Márquez
participó en la conceptualización, investigación.
Dayle Martínez Bedoya participó en
la conceptualización, investigación.
Yahisel Tejero Suárez participó en
la metodología, investigación y validación.
Mayelin Mirabal Sosa participó en el análisis formal.
Nivaldo Linares Pérez participó en la conceptualización, supervisión, redacción
y revisión del artículo.
Yanelvis Delgado Moreno participó en la investigación y aporte de recursos.
Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final de este
manuscrito.
* Especialista
I Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente.
** Máster en Bioética. Profesor e
Investigador Auxiliar.