Artículo Original
Inmunoterapia con
alérgenos de ácaros en pacientes con rinitis alérgica y apnea obstructiva del
sueño
Immunotherapy with mite allergens in patients with allergic rhinitis and obstructive sleep apnea
Olimpio
Rodríguez-Santos1* ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1243-6330
Alfonso
García-Asensi2 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1914-3082
Nancy
del Valle-Monteagudo1 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5062-6592
Roberto Galeana-Ríos3 ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6701-507X
Zuriel Flores-Silverio4 ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7435-3456
1 Policlínico Docente “Previsora”.
Camagüey, Cuba.
2 McGill University Health Centre Montreal Chest
Institute-Sleep Laboratory. Montreal, Canadá.
3 Instituto
Universidad Maimónedes. Buenos Aires, Argentina.
4 UNAM. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Ciudad de
México.
* Autor para correspondencia: olimpio49@gmail.com
RESUMEN
Para confirmar la presencia de apnea obstructiva del sueño (OSA) en rinitis alérgica (RA), se
realizó poligrafía cardiorrespiratoria (CRP) y para tratar ambas condiciones,
inmunoterapia alérgeno específica (ITAE). El diseño fue descriptivo en el universo de pacientes
del servicio de Alergología del policlínico “Previsora” en Camagüey, Cuba,
desde diciembre 2018 a marzo 2020. Se seleccionaron 326 pacientes en orden
consecutivo de asistencia a la consulta, teniendo en cuenta los criterios: ≥5
años con RA, sospecha de OSA y prueba cutánea con ácaros: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
siboney y Blomia tropicalis,
producidos en: “Centro Nacional de Biopreparados” de Cuba. Todos recibieron ASIT por ≥10 meses y se realizó CRP
antes y después de la ASIT. La CRP se realizó utilizando el marcaje automático de
eventos de ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA), validado para estudiar los
trastornos del sueño en el hogar. Los resultados de la prueba cutánea y de CRP se evaluaron antes y después de la ASIT; también la eficacia de la ASIT
según criterios de pacientes y profesionales. De la muestra, 152 fueron del sexo femenino y 174 del
sexo masculino para un 46,6% y 53,4% respectivamente; aquellos con habón de 5 a
6 mm fueron los más representados (p=0,04). Hubo descenso en los niveles de
gravedad de OSA después de
la ASIT (p=0,025). En la valoración de la eficacia de la ASIT, hubo un número significativo de
mejorados (p=0,012). La CRP proporciona
el diagnóstico de OSA en RA, y la ASIT cambia el curso de
ambas condiciones.
Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño; rinitis
alérgica; pruebas cutáneas; ácaros; inmunoterapia.
ABSTRACT
To confirm the presence of obstructive sleep
apnea (OSA) in allergic rhinitis (AR), cardiorespiratory polygraphy (CRP) was
performed, and to treat both conditions, the allergen specific immunotherapy
(ASIT) was used in order to change their
course. Descriptive study in the universe of patients from
“Previsora” polyclinic Allergology service, Camagüey, Cuba was carried-out from December 2018
to March 2020. 326 patients were selected in
consecutive order of attendance at the consultation, taking into account the
criteria: ≥5 years with AR, suspicion of OSA and positive skin test to: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides siboney and Blomia tropicalis, supplied by the
"National Center for Biopreparations" in Cuba. All patients received
ASIT for ≥10 months and CRP was performed before and after ASIT. The CRP
results were taken from the automatic scoring of the ApneaLink AirTM device
(Resmed Corp., Australia), validated to study OSA at home. The skin test and CRP results were
evaluated before and after the ASIT. In
addition, the assessment of the ASIT efficacy according to criteria of patients
and professionals was performed. The sample was made-up of 152 female patients
(46.6%) and 174 males (53.4%); those with 5 to 6 mm wheal were the most represented
(p=0.04). There was decrease in OSA
severity levels after ASIT (p=0.025). The ASIT efficacy was proved with a
significant number of improvements (p=0.012). CRP provides the diagnosis of OSA in AR, and
ASIT changes the course of both conditions.
Keywords: Obstructive sleep apnea; allergic rhinitis;
skin tests; mites; immunotherapy.
Recibido:
4 de mayo de 2020
Aceptado:
11 de junio de 2020
Introducción
Los trastornos respiratorios del sueño (conocidos como RSD, por
sus siglas en inglés: “respiratory sleep disorders”), principalmente la apnea
obstructiva del sueño (OSA, por sus siglas en inglés: “obstructive
sleep apnea”), han generado interés creciente en la comunidad médica
internacional. Sin embargo, en la Atención Primaria de Salud (APS), es un tema
escasamente abordado, a pesar del potencial que existe para diagnosticar y
tratar a estos pacientes, desde una perspectiva amplia con participación de los
especialistas conocedores del problema.
Paralelamente al bajo nivel de diagnóstico confirmado con
dispositivos validados para el estudio de los trastornos del sueño, existe
conocimiento, desde el punto de vista clínico, de la existencia de un número
considerable de pacientes de todas las edades, con este padecimiento, que
requieren atención médica en la APS y en otros niveles de salud. Se ha
observado que OSA es muy prevalente en la población general y puede causar
deterioro de la calidad de vida con hipertensión arterial, enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares y accidentes del tráfico con incremento de
la mortalidad. En el caso particular de la rinitis alérgica (RA), puede
concomitar con OSA, aunque también está infra-diagnosticada. Se ha reportado
que el porcentaje de pacientes con OSA y
diagnóstico de RA y rinitis no alérgica (RNA) es del 18% y 26% respectivamente.(1)
La inflamación de la mucosa causada por estas afecciones podría ser la causa
del deterioro de la permeabilidad de las vías aéreas superiores que induce la
inflamación de la mucosa nasal.
También
se ha demostrado que mediadores inflamatorios, como la histamina, CysLT, IL-1β
e IL-4 que se encuentran en niveles altos en la rinitis alérgica, empeoran la
calidad del sueño en OSA.(2)
Varios autores han reiterado que la RA aumenta el riesgo de desarrollar
OSA por aumento de la resistencia nasal de las vías respiratorias debido a una
mayor resistencia nasal y por reducción del diámetro faríngeo de la respiración
bucal que mueve la mandíbula hacia abajo.(2,3,4) La RA y RNA están
estrechamente asociadas a OSA, y cada condición puede ser perjudicial para la
otra.
La rinitis no alérgica con neutrófilos fue el tipo más frecuente de
rinitis celular diagnosticada en pacientes con OSA para un 20%
de los casos.(1)
La prevalencia de RA en OSA/RSD es considerablemente alta, los niños con
RSD sufren mayor incidencia de RA que los no RSD. Los adultos con OSA
acompañados de RA no tienen influencia en los parámetros del sueño.(4)
Hemos encontrado en anteriores investigaciones realizadas en pacientes
entre 8 y 70 años de edad con RA, que el índice de apnea e hipopneas (IAH) fue
positivo en 54,6% de los casos evaluados.(5)
El propósito de la investigación es conocer el diagnóstico de OSA
en pacientes con RA a través de la policardiografía respiratoria (CRP del inglés “cardiorespiratory polygraphy”) y valorar los resultados de aplicar inmunoterapia alérgeno específica (ITAE) en la RA para cambiar el curso de la enfermedad y consecuentemente
mejorar la OSA.
Materiales y Métodos
Estudio observacional de tipo descriptivo en el
universo de pacientes que asistieron al servicio de Alergología del policlínico
“Previsora” en Camagüey desde diciembre 2018 a marzo del 2020. La muestra
estuvo constituida por 326 pacientes con diagnóstico por historia clínica y
punción cutánea (Prick test) de RA. Tenían además sospecha de OSA y fueron tratados con ITAE por un periodo superior a los 10 meses.
La selección de la muestra se hizo, del registro de pacientes, en orden
consecutivo, incluyendo aquellos que tenían 5 o más años de edad. Se tuvo en
cuenta la edad por las características del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed
Corp., RFA) que es inapropiado para hacer la CRP a niños pequeños. Se agruparon
según edad: 5 a 14 años, 15 a 24 años, 25 a 59 años, 60 a 79 años y 80 años o
más. Decidimos no subdividir el grupo de 25 a 59 años, teniendo en cuenta que
la respuesta de alérgenos es similar en estas edades. Por otra parte, se tuvo
en cuenta la menor sensibilización en el adulto mayor y en especial en los
ancianos ≥80 años de edad.
Criterios de inclusión y exclusión
Fueron seleccionados los pacientes de 5 o más años de edad con RA
y Prick test positivos a los ácaros Dermatophagoides
pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides
siboney (Ds) y Blomia tropicalis
(Bt), producidos en el “Centro Nacional de Biopreparados” (BIOCEN) de Cuba, que
habían recibido ITAE por un periodo superior a 10
meses y tenían una prueba de CRP antes y otra después de la ITAE.
Se excluyeron a los que habían recibido ITAE antes de diciembre
del 2018 y a los que no colaboraron en la realización del Prick test y la CRP o
no tenían las dos CRP.
Información técnica
El Prick test se realizó con los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt.
Para realizar el Prick test se utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB
con su diluyente, elaborado en BIOCEN. Al mezclar ambos, se obtuvo un frasco de
20.000 UB/mL, con la que el fabricante recomienda hacer 80 Prick test. En el
Servicio de Alergología del Policlínico “Previsora” de la ciudad de Camagüey,
Cuba, se diluyeron al doble del volumen previsto por el fabricante para una
actividad biológica final de 10.000 UB/mL. Las lancetas de precisión empleadas
fueron: DIATER-Prick de Argentina, cuya punta mide 1,0 mm. Se aplicaron de
forma vertical a través de una gota de cada extracto y de los controles
negativos del diluente y positivos de histamina a 54,3 mmol/mL. A los 15 min se hizo la lectura, considerando positivos a los que
presentaron un habón a los alérgenos de 3 mm o más, acompañados de un control
negativo inferior a 3 mm y de histamina igual o superior a 3 mm.(5)
La CRP se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del
dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA) que está validado para estudiar
los trastornos del sueño en el hogar. Para la preparación del registro
individual, el dispositivo se acopla a una computadora. Se conectan al
dispositivo ApneaLink AirTM los accesorios recomendados por ResMed: cánula
nasal, cinturón, sensor de esfuerzo, pinza del cinturón del sensor de esfuerzo
y sensor de oxímetro de pulso digital reutilizable, modelo 8000SX (Nonin Medical, Inc. EE:UU). El
dispositivo con sus complementos fue aplicado a la hora de dormir. Se les
explicó a cada paciente, padres o tutores cada detalle de la prueba, incluyendo
el significado de los colores de las luces. Una vez comprobado el encendido del
dispositivo, se orientó al paciente acostarse en posición lateral o de cúbito
supino. Asimismo, se les advirtió cómo retirar el cinturón y demás accesorios a
la mañana siguiente, para entregarlos al especialista y realizar la descarga y
captura de los datos en la misma computadora donde se hizo el registro. A los
efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado del IAH: normal <5/h y
positivos ≥5/h.
Los resultados del Prick test y de
la CRP se evaluaron de forma objetiva antes y después de la ITAE. Se hizo también una valoración subjetiva de la eficacia de la ITAE,
según criterios de los pacientes y profesionales del servicio de Alergología
del policlínico “Previsora”, siguiendo una escala de observación en respuestas
a las preguntas siguientes:
¿Cómo valora el paciente su estado antes del
inicio de la inmunoterapia?
¿Cómo valora el paciente su estado actual con
respecto al inicio de la inmunoterapia?
¿Cómo es la valoración del profesional del estado
actual del paciente con respecto al inicio de la inmunoterapia?
La escala de observación fue calificada desde -5
a 5. Considerándose peor (-5 a -1), igual (0) y mejor (1 a 5).
Estadística
Las variables fueron: edad, sexo, habón, IAH y valoración subjetiva de eficacia de la ITAE como: peor, igual, mejor.
Los datos se presentaron según escalas nominales de clasificación de la
enfermedad en género femenino y masculino y escalas ordinales de leve, moderada
y severa.
Se consideran tres niveles de gravedad de OSA: I) leve >5 - <15, II) moderada >15 - <30 y III)
severa >30.(5) Las
medidas de tendencia central media y moda se aplicaron en la variable habón del
Prick test.
La prueba Ji-cuadrado se empleó para contrastar la hipótesis de
homogeneidad o de independencia en una tabla de contingencia. Se consideró un
valor p<
0,05.
Para el análisis de los datos se utilizó
Epidat 3.1,
desarrollado por el Servicio de Información de Xunta de Galicia en colaboración
con la OPS-OMS.(6)
Resultados
y Discusión
De los 326 pacientes estudiados, 152 fueron del sexo
femenino y 174 masculino para un 46,6% y 53,4% respectivamente.
Se detectó RA en todas las edades (Tabla 1). Resultados similares a la
investigación realizada anteriormente en la ciudad de Camagüey,(5)
con las limitaciones propias de una población derivada a un servicio de
Alergología; asimismo, diversos estudios realizados en otros países en
población abierta.(7,8,9)
Tabla 1. Distribución por edades de los pacientes con rinitis
alérgica.
Edad en años |
Número |
Porcentaje |
5 a 14 |
69 |
21,16 |
15 a 24 |
53 |
16,25 |
25 a 59 |
82 |
25,15 |
60 a 79 |
95 |
29,14 |
80 o más |
27 |
8,28 |
Totales |
326 |
100 |
En la Figura 1 se observa que el grupo de pacientes
con tamaño de habón de 5 a 6 mm (media 5,5; moda 5), fueron los más
representados de la muestra para un valor p=0,04. Coincidiendo con
lo observado en otros estudios realizados en la misma área,(5) y con
investigaciones de autores foráneos,(7,8,9) pero diferente a otro estudio que evaluó la RA y RNA, en
el cual el tamaño del habón fue menor para ambas enfermedades.(10)
Fig. 1. Distribución de pacientes
según tamaño del habón en el Prick test.
Hubo
un descenso en los tres niveles de gravedad de la OSA según los valores de IAH
después de la ITA (p=0,025) como se aprecia en la Figura 2.
Resultados estos que no pudieron ser contrastados en estudios similares
nacionales ni extranjeros al no encontrarse referencias al respecto. Sin
embargo, en la misma área de salud se ha comprobado la existencia en RA de
incremento de OSA.(5) Ambas
entidades podrían ser mejoradas con ITAE. Nuestros resultados son
similares a otros estudios,(7,8,9,10,11,12,13) en los que los pacientes con RA presentaron puntuaciones de calidad del sueño
significativamente mayores, así como puntuaciones de alteraciones del sueño y
de latencia. El uso frecuente e indeseado de medicamentos para dormir y una
menor eficiencia del sueño, medida por el índice de calidad del sueño de
Pittsburgh y la polisomnografía, pudieran beneficiarse con la ITAE, ya que las
evidencias demuestran que existe una asociación significativa de RA con las
características del sueño.(7)
Otros investigadores consideran que podrían usarse diferentes
estrategias, como los esteroides inhalados
y la presión positiva continua (PPC) en las vías respiratorias para la
prevención de la rinitis y el OSA ya que comparten algunos factores de riesgo,(12,13)
mientras que otros factores tenían asociación inversa con los
dos trastornos.(14,15) Por lo tanto deben realizarse más
investigaciones para esclarecer el papel de la ITAE en pacientes con RA y OSA.
Fig.
2. Cantidad de pacientes antes y después de la inmunoterapia
alérgeno específica (ITAE) según niveles de gravedad de la apnea obstructiva
del sueño.
En la Figura 3 se aprecia la valoración subjetiva de la eficacia
de la ITAE, según criterio de pacientes y
especialistas. Ambos reportaron un número significativo de mejorados después de
la ITAE (p=0,012). Sin embargo, no
se encontraron referencias más allá de la que publicamos en un estudio anterior,(5)
donde se aprecia una valoración subjetiva favorable hacia la ITAE, tanto de
pacientes como del personal del servicio de alergia, donde constituye una
práctica común.
Algunas investigaciones en las que se exploró RA y OSA mediante cuestionario y escala analógica visual con respecto a los síntomas de
RA, incluyendo su duración y gravedad, mostraron que los pacientes con una
puntuación ≥3 se consideraron de alto riesgo de tener OSA.(1,15,16,17,18,19,20)
La prevalencia de alto riesgo de tener OSA en pacientes con RA fue dos
veces mayor que en la población general. La detección temprana y el manejo
adicional de estos pacientes pudiera mejorar los resultados del tratamiento y
la calidad de vida.(17) En RA hay resultados controvertidos que
señalan el papel de la inflamación nasal en el ronquido primario y OSA con
criterios subjetivos diferentes en cuanto al uso de ITAE, priorizando el uso de
medicamentos para el tratamiento de RA;(1,4)
sin embargo, nuestra experiencia refuerza el criterio de que el único
tratamiento que modifica el curso de la enfermedad alérgica es la ITAE, que sería la prioridad en RA/OSA.(5)
Por otro lado, se ha demostrado que los ronquidos durante ≥3 meses, el
sexo masculino, la obesidad, la hipertrofia amigdalina y la hipertrofia adenoidea
se asociaron con OSA.(19) Ello sugiere diferentes intervenciones de
tratamiento, aunque cuando se diagnostica OSA la PPC es la terapia principal;(20) sin
embargo, el cumplimiento de PPC es
variable: las dolencias nasales, como la congestión nasal, se mencionan con
frecuencia como una causa de incumplimiento de la PPC, que se asocia además con
el inicio y la exacerbación de RA en pacientes con OSA, ya que la exposición a
largo plazo a altas concentraciones de alérgenos de ácaros domésticos puede ser
un factor de riesgo de incremento de la sensibilización.(20) Razones
estas que deben tenerse en cuenta para considerar como tratamiento en la RA/OSA la ITAE, lo cual se evidencia en esta investigación.
Fig.
3. Valoración subjetiva de la eficacia de la inmunoterapia
alérgeno específica (ITAE) según criterio de
pacientes (P) y especialistas (E).
Conclusiones
La CRP facilita el diagnóstico de OSA en RA.
El tratamiento con ITAE de ácaros cambia el curso natural de ambas
enfermedades.
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* Médico Especialista de II Grado en Alergología,
Máster en Humanidades Médicas y en Educación Superior.