Artículo
Original
Estudio
clínico-epidemiológico de invaginación intestinal en el Hospital Pediátrico
Docente Centro Habana, previo a la introducción de la vacuna contra rotavirus
Clinical and
epidemiology characterization of intussusception at the Centro Habana
Paediatric Hospital before rotavirus vaccine introduction
Ledicel Nilo Gámez-Fonts1* ORCID: https://
orcid.org/0000-0002-5484-0430
Alejandro Ramírez-Guirado1 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0358-6062
Yanae González-Aquino1 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-
0565-3011
Ivonne Avila Ochoa1 ORCID: https://orcid.org/0000-
0002-8319- 9814
Isabel Pilar
Luis-Gonzálvez2 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1226-0550
Nevis Amin-Blanco2 ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-8723-3963
Nivaldo Linares-Pérez2 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0125-6361
Tania Adriana Peón-Valdés1 ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0862-8217
1
Hospital Pediátrico Docente Centro
Habana, La Habana, Cuba.
2
Instituto Finlay de Vacunas, La Habana, Cuba.
Autor para correspondencia: gamezled@infomed.sld.cu
RESUMEN
Contar con datos confiables de la incidencia de la
invaginación intestinal en la población infantil cubana es un paso necesario previo
a la introducción de la vacuna contra el rotavirus. Con el objetivo de
profundizar en el conocimiento de los hallazgos clínicos y epidemiológicos de
la invaginación intestinal en niños menores de 1 año, se realizó un estudio
epidemiológico en el servicio de cirugía pediátrica del Hospital Pediátrico
Docente Centro Habana entre noviembre de
Palabras clave: invaginación
intestinal; vacunas;
rotavirus; vigilancia de guardia.
ABSTRACT
The knowledge of the
baseline incidence rates of intussusception among infants in Cuba are necessary
to introduce the rotavirus vaccine into the Cuban immunization schedule. With
the aim of characterizing the clinical presentation and epidemiology of
intussusception a surveillance study was performed in children less than 1
years old with intussusception, in the pediatric surgery service at the Centro
Habana Pediatric Hospital in Havana city between November 2017 and April, 2018.
This study is the precursor of an active sentinel hospital surveillance for
intussusception in children under 1 year of age, as a part of the project
Rotavirus vaccine promoted by Instituto Finlay de Vacunas. Data were collected
for each notified case by surgeons using a brief study questionnaire (Sentinel
surveillance file for intussusception). A total of nine patients were diagnosed
with intussusception, most cases presented at 5 months of age (44.4%), and all
cases were confirmed by abdominal ultrasonography. The incidence of
intussusception was 1.41%. The most frequent symptoms were rectal bleeding
(77.8%), irritability (66.7%) and vomiting (55.6%). Intussusceptions reduction
by non-surgical methods was used in eight cases, mainly air enema (62.5%).
These results are now available to build the body of scientific evidence for
baseline rates of intussusception in children less than 1 year of age, prior to
the introduction of the rotavirus vaccine in Cuba.
Keywords: intussusception; vaccines;
rotavirus; sentinel surveillance.
Recibido: 14 de octubre del 2020
Aceptado: 16 de diciembre del 2020
Introducción
El rotavirus (RoV) es el principal
agente etiológico de la diarrea infantil severa en todo el mundo.(1)
Desde el año 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó la
inclusión de vacunas contra RoV en los programas nacionales de inmunización
como parte de una estrategia integral para controlar las enfermedades
diarreicas.(2) Actualmente, están disponibles para uso global cuatro
vacunas contra RoV precalificadas por la OMS, la vacuna pentavalente RotaTeq®
(Merck & Co. Inc., West Point, PA, EE.UU.), la monovalente Rotarix®
(GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica), la monovalente ROTAVAC®
(Bharat Biotech International Ltd., Hyderabad, India) y la pentavalente
Rotasiil® Serum Institute SSIL de la India.(1)
La
primera vacuna autorizada contra el RoV, Rotashield® (Wyeth Laboratories, Inc.,
EUA), se utilizó en los EUA en 1998. Varios meses después de su introducción,
el “Sistema de Reporte de Eventos Adversos a Vacunas”, detectó un número mayor
al esperado de invaginación intestinal en niños vacunados, lo cual motivó su
retirada del mercado.(3)
Desde
entonces, la OMS recomienda poner especial atención en el seguimiento del
riesgo de invaginación intestinal también conocida como intususcepción para las
vacunas vivas atenuadas de RoV.(4) Los ensayos clínicos de las
vacunas actuales se diseñaron para detectar el umbral del riesgo incrementado
de invaginación intestinal, lo cual se ha ido reevaluando constantemente.(5,6)
Los estudios poscomercialización de las vacunas actuales han indicado un
pequeño incremento del riesgo de invaginación, entre 1 y 7 días después de las
dosis, con un exceso de uno a seis casos por 100.000 lactantes vacunados.(7,8)
No obstante, el Comité Asesor en Vacunas de la OMS (SAGE, por sus siglas en
inglés), continúa recomendando la introducción de vacuna contra RoV en los
programas nacionales de inmunización de todos los países, con prioridad en
aquellos con alta tasa de incidencia de diarrea severa o de mortalidad por
diarreas en el menor de 5 años.(9)
La
invaginación consiste en la introducción de un segmento de intestino y su
mesenterio en otro, generalmente más distal, en forma telescópica. En los niños
menores de 2 años, la localización de la invaginación es ileocólica hasta en el
90% de los casos, siendo la etiología más frecuente la idiopática.(10)
Contar
con sistemas de vigilancia que permitan aportar datos confiables sobre la
invaginación intestinal en la población cubana, tanto en la fase previa a la
introducción de la vacuna contra el RoV, como posterior a ella, son una necesidad.
El monitoreo de invaginación intestinal permite evaluar si hay o no un riesgo
adicional que pueda ser atribuible a la vacunación.(11,12) Se ha
sugerido que la vigilancia se inicie entre los niños menores de 1 año hasta los
5 años de edad.(13,14) Actualmente existen pocos datos disponibles
en Cuba sobre la entidad quirúrgica y los existentes generalmente consisten en
la experiencia de grupos de cirugía pediátrica a nivel de hospital.(15,16,17,18)
Hasta el momento, Cuba no ha introducido la vacuna contra el RoV en el
“Programa Nacional de Vacunación” del Ministerio de Salud Pública; sin embargo,
la información que se deriva de los sistemas de vigilancia estará a disposición
de las personas claves encargadas para la toma de decisiones.
El
Instituto Finlay de Vacunas (IFV) apoya al sistema nacional de salud con la
producción de vacunas preventivas.(19).Este esfuerzo también incluye
el diseño y desarrollo de estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y estudios
de evaluación de impacto con el objetivo de contribuir a generar evidencias
necesarias a fin de ponderar las prioridades en materia de vacunas.(19)
El Hospital Pediátrico Docente Centro Habana (HPCH) como miembro de la Red
Centinela de Vigilancia, Investigación y Evaluación de Vacunas es uno de los centros
hospitalarios que, desde 2017, aportan datos al sistema de vigilancia centinela
de base hospitalaria para la Gastroenteritis por RoV en niños menores de 5 años
en Cuba. Esta propuesta, impulsada por el IFV en colaboración con el Instituto
de Medicina Tropical “Pedro Kouri” y otras instituciones del Sistema Nacional
de Salud, sigue los protocolos genéricos de OMS y el capítulo de cirugía
pediátrica de las normas cubanas de Pediatría.(12,18) Este trabajo
presenta los hallazgos clínicos y epidemiológicos de la invaginación intestinal
en niños menores de 1 año de edad atendidos en el servicio de cirugía
pediátrica del HPCH entre 2017 y 2018.
En el
marco de la implementación de la fase piloto (noviembre 2017 y abril de 2018)
del sistema de vigilancia centinela de base hospitalaria para la
Gastroenteritis por RoV en niños menores de 1 año de edad, se realizó un
estudio observacional descriptivo de tipo transversal en el HPCH.
Población
de estudio y criterios de selección
La
población de referencia fue definida como la población pediátrica de ambos
sexos, menor de 1 año de edad, atendida y hospitalizada en el HPCH durante el
periodo de estudio.
La
población de estudio la constituyeron todos los niños hospitalizados por
sospecha clínica de invaginación intestinal con base en la historia de la
enfermedad y examen físico practicado por especialistas del servicio de cirugía
del HPCH. La definición de caso de invaginación intestinal empleada en el
estudio incluyó a los pacientes hospitalizados con invaginación intestinal, con
diagnóstico confirmado a través de imagen radiológica y ultrasonido plasmados
en el informe de la cirugía realizada o como resultado de la necropsia donde
esta patología haya sido constatada posmortem.
Como
variables de estudio de los sujetos participantes se incluyeron las siguientes:
características sociodemográficas (edad, sexo, municipio y provincia de
residencia), médicas (antecedentes patológicos personales, signos y síntomas
clínicos de la enfermedad, diagnóstico radiológico o ultrasonográfico, métodos
de desinvaginación por técnicas quirúrgicas o no, dentro de estas últimas se
incluyen: hidrostático, neumático o colon baritado, evolución clínica,
existencia de recurrencias, estancia hospitalaria, uso de servicios y la
condición de egreso hospitalario) y factores de riesgo (ablactación, lactancia
materna, antecedentes de vacunación y estado nutricional).
Recolección
de datos y fuentes de información
Con
base en la definición de caso y previa obtención del consentimiento informado,
cada participante fue incluido en el estudio y se siguieron los procedimientos
establecidos en los protocolos de atención a pacientes con sospecha de
invaginación intestinal.(18)
La
información de cada sujeto fue recogida por el médico de asistencia (cirujano)
durante la entrevista médico-paciente a través de resumidos para el llenado de
un instrumento de recolección de datos denominado “Ficha de vigilancia centinela
de la invaginación intestinal”. Otras fuentes de
información fueron la historia clínica de cada paciente, el informe quirúrgico
en los casos operados y el informe de autopsia de cada paciente,
respectivamente.
Procesamiento y análisis de datos
Todos los datos fueron procesados y
analizados empleando EPINFO para Windows v 7.2.2.2. La captura de los datos fue
realizada por personal designado capacitado previamente. El análisis
estadístico descriptivo incluyó frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
La incidencia acumulada de la invaginación intestinal en la población de
estudio fue estimada del número de casos de invaginación intestinal en niños hospitalizados
menores de 1 año sobre el total de casos hospitalizados en el servicio de
cirugía pediátrica del HPCH durante el período de estudio.
Aspectos éticos
Los objetivos y características de la
investigación, así como los riesgos y beneficios esperados fueron explicados al
padre o representante legal de cada caso sospechoso de invaginación intestinal
previo a la solicitud de consentimiento informado.
Para la
realización de esta investigación se procedió a firmar un convenio de
colaboración entre el IFV y el HPCH, estableciendo los derechos y deberes de
las partes. El protocolo de la investigación fue revisado y aprobado por el
consejo científico y el comité de ética del hospital.
Resultados
Se diagnosticó un total de nueve casos
con invaginación intestinal, todos de etiología idiopática o primaria. La
distribución según semanas estadísticas (semana 46 de
Fig. 1. Casos de invaginación intestinal
captados en el Hospital Pediátrico de Centro Habana según semana estadística.
Noviembre 2017 - abril 2018.
Cuatro municipios de la capital (San
Miguel, Guanabacoa, La Habana Vieja y Diez de Octubre) concentraron la
distribución de casos. Tres casos pertenecieron a la provincia de Mayabeque.
Las edades en las que se diagnosticó la
invaginación intestinal estuvieron entre los 4 y 9 meses, siendo los cinco
meses donde se presentaron la mayor cantidad de casos (Fig. 2). Con respecto al
sexo, la distribución fue de 5 casos femeninos y 4 masculinos.
Fig. 2. Distribución de pacientes con
invaginación intestinal según edad.
Tres
lactantes habían presentado una infección respiratoria aguda 7 días previos a
su ingreso. No hubo casos con antecedentes de diarreas en este mismo rango de
tiempo.
Los síntomas y signos más frecuentes
fueron las deposiciones con sangre (77,8%), la irritabilidad (66,7%) y el
vómito (55,6%). El dolor abdominal estuvo presente en el 33,3% y le siguió la
fiebre con 22,2%. En muy baja frecuencia se encontraron la letargia, la
deshidratación y la diarrea. Los primeros síntomas advertidos por los padres
fueron los vómitos y la irritabilidad (Fig. 3).
Fig. 3. Síntomas y signos presentes en los
casos de invaginación intestinal estudiados.
El tiempo de evolución del cuadro
sintomático desde el inicio del mismo hasta la atención hospitalaria varió
entre solo unas horas hasta 4 días (un caso). La mayoría fueron atendidos en
las primeras 48 horas. No se registraron complicaciones como perforación,
peritonitis ni obstrucción intestinal.
La ecografía de abdomen se utilizó como
medio de diagnóstico positivo en el 100% de los casos, encontrándose como la
imagen más observada el signo de la diana en la sección transversal (66,7%). La
radiografía simple de abdomen identificó siete casos (77,8%); solo cuatro de
ellos tuvieron signos positivos como la disminución del patrón gaseoso
intestinal (100%), la presencia de asas delgadas y distendidas con niveles
hidroaéreos (50%) y la imagen en muela de cangrejo radiotransparente (25%).
La desinvaginación por técnicas no
quirúrgicas fue empleada en ocho casos (88,9%). En cinco de ellos se realizó
neumocolon (62,5%); en dos, colon baritado (25%) y en uno, hidrocolon (12,5%).
En dos de estos pacientes no se logró la reducción no quirúrgica, por lo que
fue necesario el tratamiento quirúrgico. El noveno caso fue abordado desde el
primer momento con un enfoque quirúrgico. Tres casos fueron operados en total,
realizándose desinvaginación manual con apendicetomía complementaria e
ileocecopexia.
Todos los pacientes hicieron uso del servicio de cirugía y la unidad de
cuidados intermedios del hospital. Un caso, además, ocupó cama en la unidad de
terapia intensiva. La estadía hospitalaria fluctuó entre las 24 horas y los 6
días.
Aunque todos los niños recibieron
lactancia materna, a cinco ellos se le suministró lactancia materna exclusiva
por un tiempo menor al recomendado y a ocho se les introdujo un nuevo alimento
en la dieta en los siete días previos al inicio del cuadro clínico. Todos los
lactantes eran eutróficos.
Cuatro casos (44,4%) habían recibido
vacunas en el mes previo a la invaginación intestinal. Las vacunas reportadas
fueron la Heberpenta (segunda dosis), la antimeningocócica-BC (segunda dosis),
ambas por vía intramuscular, y la vacuna antipoliomielítica por vía oral.
Discusión
Existen
numerosos estudios que resumen el comportamiento global de la invaginación
intestinal en niños menores de 1 año abarcando: incidencias, distribución por
edades y tasas de mortalidad tanto en la era pre y posintroducción de las
vacunas contra RoV.(10,13,14) Se ha reportado una incidencia global
de 74 casos por 100.000 niños menores de 1 año, comportándose de manera similar
con los rangos más recientes: de
La
invaginación intestinal puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo es más
frecuente en los primeros 2 años de vida, sobre todo de
En
Cuba, Armenteros et al., publicaron un estudio de 68 casos entre los cuales
predominaron los menores de 6 meses y el sexo masculino (55,9%).(17)
El sexo masculino no se comportó como el sexo predominante, principal
diferencia encontrada al comparar con la literatura internacional.
El
hecho de que la edad de mayor incidencia de casos concuerda con la
administración de la vacuna para RoV, resulta un desafío importante para la
vigilancia epidemiológica de la invaginación intestinal.
En
relación a los casos por procedencia hubo pacientes que provenían tanto de
zonas urbanas como rurales. Armenteros et al., determinaron que no hubo
diferencias significativas en la procedencia urbana o rural de los pacientes
con invaginación en una provincia cubana. Sí encontraron una variación
estacional con predominio claro de los meses de abril a junio.(17)
El presente trabajo corresponde a los meses en que se desarrolló el estudio
piloto (noviembre 2017 - abril 2018) por lo que definir estacionalidad sería
muy arriesgado debido a que los incrementos se describen principalmente en los
meses de abril y mayo. Jiang et al., no pudieron demostrar patrones
estacionales en un total de 21 estudios que incluían la distribución de la
invaginación por meses.(13)
En los
lactantes, la etiopatogenia de la invaginación involucra, hasta en un 90% de
los casos, la hiperplasia reactiva del tejido linfoide en la porción terminal
del íleon.(17) Las infecciones por virus como los adenovirus
entéricos y no entéricos contribuyen a esto, así como las enteritis bacterianas
por E. coli, Shigella o Campylobacter.
La vacunación contra RoV puede ser otro factor contribuyente.(10)
Como
parte de los resultados del presente estudio se recogieron antecedentes de
infecciones respiratorias agudas más que de gastroenteritis, y aunque no fue
propósito involucrar a ningún agente en especial, las infecciones están entre
los factores de mayor incidencia que favorecen la invaginación.(13)
Por su
parte, la lactancia materna se recoge como factor protector precisamente por su
demostrada contribución a la inmunidad del lactante ante estos agentes.
Armenteros et al., señalan que la lactancia materna protege además por evitar
la introducción temprana de alimentos sólidos. En su estudio realizado en Cuba,
encontraron que en los 15 días previos a la enfermedad, al 29,4% de los niños
se les introdujeron nuevos alimentos en la dieta y 10/68 lactantes habían
recibido vacunas.(17) Como resultado del estudio piloto encontramos
que, en ocho de los nueve casos presentados, los padres refirieron la
introducción de un nuevo alimento en la dieta del niño, en los siete días
previos al inicio del cuadro clínico.
En
1.715 casos de invaginación reportados por autores chinos, el tiempo medio
entre el inicio de los síntomas y el ingreso fue de 1 día.(20) Por
su parte, un estudio cubano determinó que el 60% de los casos se diagnosticaron
con menos de 12 horas de evolución, y el 89% antes de las 24 horas (17),
en coincidencia con lo encontrado en el presente estudio. En contraste, países
de África presentan una mayor frecuencia de complicaciones relacionadas con la
tardanza en el tratamiento, relacionado con la infraestructura de los servicios
de salud lo cual conlleva a tasas de mortalidad elevada, un 9%. (10)
La
bibliografía plantea que la tríada clásica de dolor tipo cólico, vómitos
(primero alimentarios y después biliosos) y deposiciones con mucus y sangre
solo se encuentra en el
El
letargo solo apareció en un caso, contrastando con la mayor parte de las
comunicaciones sobre el tema, donde la asociación de letargo, dolor tipo
cólico, vómitos y sangramiento rectal es muy frecuente. (18) El dolor abdominal y la irritabilidad, aunque
están recogidos individualmente, son expresión de un mismo síntoma para un
total de 100% de dolor abdominal tipo cólico.
Aunque
históricamente se realizó la radiografía de abdomen simple y/o con enema
contrastado como el estudio imagenológico principal, el ultrasonido abdominal
ha tomado el protagonismo, con una sensibilidad diagnóstica de
Un
estudio llevado a cabo en China plantea que realizaron el diagnóstico mediante
ultrasonido en el 95,9% de los casos.(20) En el estudio de Latipov et
al., el método de diagnóstico más frecuente fue la radiografía simple de
abdomen (86,6%) seguida del ultrasonido abdominal (56,7%).(22)
El
capítulo de Cirugía pediátrica de las Normas cubanas de pediatría señala que la
invaginación intestinal puede ser tratada mediante técnicas de enemas (con líquidos
o aire), o cirugía. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la edad
mayor de 2 años, el fallo de la reducción mediante enemas, la perforación
durante los intentos de reducción con enemas, el tiempo de evolución mayor de
36 horas, los signos de oclusión mecánica o perforación en la radiografía de
abdomen, signos de peritonitis o shock al ingreso, la identificación de una
causa anatómica por ecografía y un número mayor de tres recurrencias.(18)
A estos criterios se ajustó el equipo quirúrgico que presenta la investigación.
La
reducción con enema bajo control radiológico se ha convertido en el tratamiento
de elección en los casos de invaginación, utilizando modalidad de enema con
líquido ya sea solución salina o bario y enema con aire conocido como
neumocolon. Sin embargo, existe aún controversia entre los especialistas acerca
del éxito del tipo de enema seleccionado para lograr una reducción
satisfactoria.(13) Un estudio epidemiológico realizado en China
plantea que redujeron la invaginación mediante enema con líquido en el 80% de
los casos, mientras que el resto requirió de corrección quirúrgica.(20)
Laptipov
et al., encontraron que la reducción con aire realizada a un total de 60
pacientes, fue más exitosa cuando se realizó dentro las 12 horas después del
inicio de los síntomas (72,7%).(22)
Con
respecto al tratamiento de la invaginación intestinal, la base de datos
Cochrane de revisiones sistemáticas concluyó que el enema con aire puede ser
más exitoso que el enema con líquido,(23) coincidiendo con el método predominante en la serie, que es
el más utilizado en el HPCH, ya que un estudio de la propia institución halló
una efectividad mayor para el neumocolon con respecto al enema de bario.(16)
En otros centros cubanos, se ha realizado la reducción hidrostática con
solución salina y seguimiento ecográfico con éxito en el 95,6% de los casos.(17)
La
estadía fue más corta en los pacientes tratados de forma no quirúrgica, los
cuales generalmente egresaron entre las 48 y 72 horas. Los lactantes que fueron
operados tuvieron una estadía más prolongada, particularmente aquellos que
fueron sometidos a un proceder no quirúrgico primero y luego tuvieron que ser
operados.
En el
HPCH, un estudio previo de 55 casos de invaginación intestinal, determinó una
estadía hospitalaria media de 2,4 días para los pacientes intervenidos mediante
neumocolon, de 2,5 días para los sometidos a enema de bario y de 6,6 días para
los que fueron operados.(16)
De
manera general, los estudios plantean asociación entre una estancia
hospitalaria corta en un rango de 24-72 horas, y la reducción satisfactoria con
enema lo cual supone una reducción de los costos hospitalarios por paciente.
(22)
Comentarios
finales
Los resultados de este estudio
sustentan que la invaginación intestinal, si bien es poco frecuente, no es una
entidad quirúrgica rara en la población infantil menor de 1 año. La
identificación de casos de invaginación intestinal desde la experiencia de la
vigilancia de base hospitalaria, nos permite aportar evidencias para la
construcción de la línea base de esta enfermedad en cuanto a frecuencia y su
relación con causas descritas, como la vacunación. Se considera importante
contar con estos datos antes de la introducción de una vacuna para rotavirus en
el país.
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Conflicto de Intereses
Los autores no declaran conflictos
de intereses
Roles de
Autoría
Ledicel Nilo Gámez-Fonts participó
en la conceptualización, investigación y administración del proyecto.
Alejandro Ramírez-Guirado
participó en la conceptualización, investigación y en la redacción del borrador
inicial del artículo.
Yanae González-Aquino participó en
la conceptualización e investigación.
Ivonne Avila-Ochoa se
responsabilizó con la administración del proyecto.
Isabel Pilar Luis-Gonzálvez
participó en la conceptualización y diseño de la metodología.
Nevis Amin-Blanco participó en la
conceptualización, diseño de la metodología y redacción del borrador inicial
del artículo.
Nivaldo Linares-Pérez contribuyó
con los recursos para la investigación y participó en la redacción, revisión y
edición del artículo.
Tania Adriana Peón-Valdés realizó
la supervisión del trabajo
Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final de este
manuscrito.
* Especialista de Segundo Grado en Cirugía
Pediátrica. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Auxiliar.