Artículo Original
Evaluación del sistema de
vigilancia de eventos postvacunales en la Isla de la Juventud, Cuba: Una mirada
en dos momentos
Evaluation of the system of surveillance
of events postvaccination in the Isle of the Youth, Cuba: A look in two moments
Sayli González-Fiallo1*
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7794-4283
Brialis
Bell-Morales2 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4632-3409
Idorka Mena-Rodríguez1 ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2638-6370
Belkis María Galindo-Santana3 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8757-4036
1 Dirección
Municipal de Salud Pública, Isla de la Juventud, Cuba.
2 Centro
Municipal de Higiene-Epidemiología y Microbiología, Isla de la Juventud, Cuba.
3 Instituto de
Medicina Tropical “Pedro Kourí”, La Habana, Cuba.
Autor para correspondencia: zayligf@infomed.sld.cu
RESUMEN
La evaluación en la vigilancia en
salud es un instrumento útil para analizar resultados en relación con los objetivos,
comparar beneficios con costos y orientar objetivos iniciales de los sistemas.
El objetivo de ésta investigación fue evaluar el sistema de vigilancia de
eventos adversos consecutivos a la vacunación en la Isla de la Juventud, Cuba,
entre enero/2018 y marzo/2019. Se llevó a cabo un estudio descriptivo a través
del diseño de una investigación evaluativa, que constó de dos fases
complementarias para la dimensión “Proceso”. Se evaluaron los tres componentes
del sistema: “Estructura, Proceso y Resultado” mediante una metodología
integral. El alcance del estudio estuvo
determinado por todos los médicos y enfermeros de la Atención Primaria de
Salud, así como los Vicedirectores de Higiene y Epidemiología y los tutores
legales de niños de 2 a 18 meses de edad vacunados. Se emplearon frecuencias
absolutas y relativas, así como tasas e Indice de Posición. Se realizó además
prueba de comparación de proporciones. La “Estructura” del sistema se evaluó
como “definida”; el “Proceso” de “funcionamiento regular a priori y de buen
funcionamiento a posteriori”, con significación estadística en varios atributos
vistos como tal y como competencias; mientras que los “Resultados” fueron
evaluados de “muy útiles”, marcado por la elevada satisfacción de los usuarios
internos y externos. De forma general el sistema fue evaluado de satisfactorio.
La evaluación del sistema permitió identificar brechas en su funcionamiento;
sin embargo, valoraciones generales hacen suponer una madurez del
funcionamiento genérico del Sistema a 20 años de su implementación.
Palabras claves: Sistemas de
vigilancia sanitaria; evaluación en salud; vacunación; eventos adversos.
ABSTRACT
Evaluation in health surveillance is a useful
instrument to analyze results in relation to the objectives, compare benefits
with costs and guide initial objectives of the systems. The objective of this
research was to evaluate the surveillance system for adverse events following
vaccination in Isle of Youth, Cuba, between January 2018 and March 2019. A
descriptive study was carried out through the design of an evaluative research,
which consisted of two complementary phases for the Process dimension. The
three components of the system were evaluated: “Structure, Process and Results”
through a comprehensive methodology. The scope of the study was determined by
all primary care doctors and nurses, as well as the Deputy Directors of Hygiene
and Epidemiology and legal guardians of vaccinated children from 2 to 18 months
of age. Absolute and relative frequencies were used, as well as rates and
position index. A comparison of proportions test was also performed. The system
“Structure” was evaluated as defined; the regular
operation “Process” a priori and posteriori good functioning; with
statistical significance in several attributes seen as such and as competences,
while the Results were evaluated as very useful, marked by the high
satisfaction of internal and external users. In general, the system was
evaluated as satisfactory. The evaluation of the system allowed to identify gaps
in its operation, however, general assessment suggests a maturity of the
generic functioning of the System 20 years after its implementation.
Keywords: Systems of sanitary surveillance; evaluation in
health; vaccination; adverse events.
Recibido: 9 de diciembre de 2019
Aceptado: 25 de febrero de 2020
Introducción
La vacunación ha producido una
drástica reducción de la morbi-mortalidad por enfermedades trasmisibles. Es la
acción de prevención en salud con mejor balance costo-beneficio, sólo superada por el saneamiento del agua.(1)
Actualmente las inmunizaciones
previenen 150.000 muertes por años en niños y niñas menores de 5 años en
América Latina y el Caribe,(2) fomentado
por el establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en las Américas
en 1974, intensificándose las acciones de vacunación que benefician a una
proporción muy importante de niños con la aplicación de vacunas incluidas en
ese programa.(3)
En
1962 se inicia el Programa Nacional de Inmunización en Cuba (PNI), el que impactó notablemente sobre
las enfermedades inmunoprevenibles.(1)
Con el objetivo de incrementar la aceptabilidad de la
vacunación y perfeccionar la calidad de estos servicios, el sistema de
vigilancia de eventos adversos a la vacunación en Cuba es implementado en el
año 1999.
Es importante ser
consciente que, en realidad, no es posible desarrollar un sistema de vigilancia
que tenga la capacidad de detectar el 100% de los acontecimientos de interés
para la salud, pero si es posible desarrollar un sistema con capacidad
analítica de establecer umbrales de riesgo.(3)
La
vigilancia epidemiológica ha sido durante siglos una herramienta importante en
la salud pública, ya que permite la recolección de datos, su análisis y
evaluación; ésta, debe seguir una metodología común y extenderse a todo lo
vigilado,(4) debe permitir el uso adecuado
de los recursos del sistema sanitario y asegurar que estén bajo vigilancia
aquellos que lo ameriten y que los recursos funcionen eficientemente. La
evaluación permite conocer las fortalezas y debilidades, y también proponer
medidas tendientes a mejorar el rendimiento y la productividad. Aún más
importante, la evaluación debe valorar si desempeña una función útil para el
sistema de salud y si cumple sus objetivos, al analizar integralmente su
desempeño en cuanto a su “Estructura, Proceso y Resultado”, siendo entonces una
herramienta esencial y necesaria para el desarrollo de los servicios de salud.(5,6)
La necesidad de desarrollar evaluaciones periódicas del sistema de
vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunación para asegurar su
eficiencia y efectividad, se hace necesario para el cumplimiento de las metas y
objetivos propuestos, ya que la modificación favorable de algunos índices de
salud no significa que el funcionamiento y la utilidad de un sistema sean los
más adecuados. Permite medir, además, el progreso o avance obtenido en
comparación con evaluaciones previas en el territorio. Por todo ello,
resultaría interesante la conducción de una segunda evaluación, utilizando los
pasos pertinentes para la planificación y ejecución de acciones. Por todo ello
nos propusimos evaluar el sistema de vigilancia de eventos adversos
consecutivos a la vacunación en la Isla de la Juventud, Cuba.
Materiales y Métodos
Diseño
General: se realizó un estudio descriptivo
longitudinal a través del diseño de una investigación evaluativa, que constó de
dos fases complementarias para la dimensión “Proceso” (pre y
post-intervención); desarrollada en el Municipio Isla de la Juventud en el
período de enero/2018 a marzo/2019. Para ello se utilizó la metodología
diseñada por los Doctores Batista Moliner y González Ochoa,(7) que
fue modificada para su aplicación en el estudio.
Población
Objeto de Estudio: el alcance
del estudio estuvo determinado por todos los médicos y enfermeros que laboran
en la Atención Primaria de Salud (APS), específicamente en los Consultorios
Médicos de Familia (CMF) de las tres áreas de salud del territorio y los
Vicedirectores de Higiene y Epidemiología; así como los tutores legales de los
niños de 2 a 18 meses de edad que fueron vacunados en el mes de marzo de 2019.
Operacionalización de las
variables: se tuvieron en cuenta las tres dimensiones descritas para realizar
una evaluación en servicios y sistemas (“Estructura, Proceso y Resultado”).
Dimensión
“Estructura”: se tuvieron en cuenta las variables relacionadas con
el sujeto y objeto de vigilancia. Se trabajó con las variables fundamentales:
cobertura de los recursos humanos (médicos, enfermeros y Vicedirectores de Higiene y Epidemiología), capacitación para desempeñar la función de
vigilancia y cobertura de recursos materiales (teléfonos y encuestas epidemiológicas).
Cada uno de los criterios explorados se evaluaron de: adecuado,
medianamente adecuado e inadecuado; valoraciones que se realizaron sobre la
base de estándares fijados para cada indicador construido.
Como resultado de la
evaluación de la “Estructura” se consideró: mal
definida de 0 a 10 puntos. Con imprecisiones de 11 a 17 puntos. Definida: de 18
a 25 puntos.
Dimensión “Proceso”:
se tuvo en cuenta el funcionamiento del sistema de vigilancia de eventos
adversos a partir del cumplimiento de atributos seleccionados (simplicidad,
flexibilidad, aceptabilidad, capacidad de autorrespuesta y oportunidad), así
como la valoración de la competencia de los recursos humanos para identificar conocimientos sobre los
atributos del sistema y cómo
repercute en la ejecución del mismo (simplicidad, flexibilidad,
representatividad, sensibilidad, integralidad y oportunidad).
Los atributos evaluados en la dimensión “Proceso” se consideraron
como: adecuado, medianamente adecuado e inadecuado (para el cumplimiento de los
atributos) y se
utilizó el calificativo de suficiente en igual escala (suficiente, medianamente
suficiente e insuficiente), valoraciones que se realizaron sobre la base de
estándares fijados para cada indicador construido.
Como resultado de la
evaluación del “Proceso” se
consideró: funcionamiento deficiente: de 0 a 19 puntos. Funcionamiento regular:
de 20 y 39 puntos. Buen funcionamiento: de 40 a 50 puntos.
Dimensión “Resultado”: la valoración de la vigilancia, la calidad de la encuesta
epidemiológica, la satisfacción de los usuarios internos y externos fueron los
criterios valorados en esta dimensión, que al igual que las dimensiones
anteriores tuvieron tres categorías de evaluación. Para
valorar el comportamiento de la vigilancia se trabajó con el estándar
establecido por el PNI en Cuba, adaptado a las características demográficas del
territorio con una población de 83.907 habitantes, en tal sentido los niños
hasta 1 año de edad reciben la mayor cantidad de dosis de vacunas,
representando el 2,3 % (1939) de la población total del Municipio,(8) por tanto, la
tasa se calculó por 10.000 y no por 100.000 dosis administradas (DA).
La evaluación de la dimensión “Resultado” se consideró: no útil: de 0 a 14 puntos. Aceptable: de 15 a 19 puntos. Muy
útil: de 20 a 25 puntos.
Finalmente,
para la evaluación general del sistema de vigilancia de eventos adversos
consecutivos a la vacunación se consideró como funcionamiento satisfactorio
cuando el puntaje total fuera mayor o igual a 78 puntos, medianamente
satisfactorio entre 46 y 75 puntos e insatisfactorio menor o igual a 43 puntos.
Recogida,
procedimiento y análisis de la información: se
realizaron revisiones bibliográficas enfocadas en el tema. Se tomó como base
los criterios, indicadores y estándares empleados en evaluaciones anteriores,
ya validados en la APS, así como el instrumento empleado, que ha sido utilizado
en varias investigaciones.(3,9,10,11,12) La recolección de la
información (aplicación de cuestionario) se llevó a cabo durante dos fases
complementarias: pre y post-intervención.
Para
evaluar la satisfacción y confianza del sistema en los usuarios externos, se
aplicó un cuestionario a los tutores legales de los niños de 2 a 18 meses de
edad que acudieron a los vacunatorios para la aplicación de los componentes
vacunales en el mes de marzo de 2019. Se llevó a cabo revisión de la serie de
vacunación y base de datos de eventos adversos de 2018, lo que permitió estimar
la tasa global de eventos adversos. Se revisaron las 104 Encuestas
Epidemiológicas de eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o
inmunización (ESAVI) notificados durante el período en estudio para evaluar su
calidad.
Se
tuvieron en cuenta la construcción de indicadores, criterios y estándares, que
posibilitaron la evaluación final de los componentes a estudiar, y que delimitaron
tres categorías de salida: satisfactorio, medianamente satisfactorio e insatisfactorio.
El equipo de investigación se encargó de la revisión de los formularios y la
confección de la base de datos.
Los
datos fueron agrupados y organizados utilizando la hoja electrónica de Excel,
lo que permitió la confección de tablas estadísticas (que incluyen frecuencias
absolutas y relativas), así como figuras en las que se mostraron los
resultados. También se realizó prueba de comparación de proporciones obtenidas
en la pre y post-intervención, con un intervalo de confianza de 95%, utilizando
el programa Epidat; se consideró significativo p<0,05. Se utilizó la escala
Likert para evaluar la satisfacción de los usuarios externos del sistema y se
calculó el Índice de Posición.
Resultados
En
la primera fase complementaria, de un total de 156 profesionales de la salud,
fueron entrevistados 129 (82,6%): 64 médicos y 65 enfermeros. En la segunda
fase complementaria de un total de 156 profesionales de la salud fueron
entrevistados 92 (58,9%): 46 médicos y 46 enfermeros. Se aplicaron un total de
42.235 dosis de vacunas en el año 2018 y se notificaron 104 eventos adversos.
Durante el mes de marzo del año 2019 se administraron un total de 511 dosis de
vacunas en niños de 2 a 18 meses de edad, y se logró encuestar a un total de
295 (57,7%) tutores legales que acudieron a los vacunatorios para la aplicación
de las vacunas a los niños.
Análisis de
los criterios de la dimensión “Estructura”
La
“Estructura” del sistema de
vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunación muestra un
cumplimiento de los indicadores para los criterios de cobertura de médicos y
enfermeros de la familia, con magnitudes porcentuales del 100% respectivamente;
así como para la presencia de Vicedirectores de Higiene y Epidemiología, que
alcanza la totalidad de las áreas del municipio, siendo así se considera de
adecuada esta dimensión.
En
cuanto a la capacitación de los recursos humanos se constató el cumplimiento
del estándar fijado para el indicador al 100%, referido a la capacitación a
nivel municipal, no así la preparación a los
Vicedirectores de Higiene y Epidemiología de las áreas de salud; se
observó que este indicador solo alcanza el 33,3% lo que lo declara como
inadecuado.
Con
respecto a los recursos materiales evaluados, se comprobó que el 100% de las
áreas de salud cuentan con la existencia de teléfonos en los departamentos específicos
que intervienen en la notificación de ESAVI: Registros Médicos-Estadísticas y
Epidemiología, así como el modelaje establecido
para la recolección primaria de datos de eventos adversos en todos los CMF del
territorio (Tabla 1).
Tabla 1. Evaluación de la “Estructura” del
sistema. Isla de la Juventud, Cuba, enero/2018-marzo/2019.
|
Criterio |
Indicador |
Estándar |
Real |
Puntaje |
|
Cobertura de médicos de la
familia |
78/78 |
80% |
100% |
4 |
|
Cobertura de enfermeros de la
familia |
78/78 |
80% |
100% |
3 |
|
Cobertura de Vicedirectores de
Higiene y Epidemiología |
3/3 |
100% |
100% |
3 |
|
Capacitación de recursos humanos |
||||
|
Capacitación municipal |
3/3 |
90% |
100% |
5 |
|
Participación de Vicedirectores
de Higiene y Epidemiología en la
capacitación realizada |
1/3 |
90% |
33,3% |
3 |
|
Cobertura de recursos materiales |
||||
|
Disponibilidad de teléfonos en
las áreas de salud para uso del sistema de información directa de eventos
adversos |
3/3 |
100% |
100% |
2 |
|
Teléfonos en CMF |
78/78 |
100% |
100% |
1 |
|
CMF con modelo 84-30-2 |
78/78 |
100% |
100% |
2 |
|
Total |
|
23 |
||
Finalmente, la dimensión
“Estructura” alcanzó un total de 23
puntos de 25 fijados como estándar, de manera que se evalúa como definida.
Análisis de
los criterios de la dimensión “Proceso”
El atributo de simplicidad se vio afectado, representado por el
53,2% (inadecuado), mientras que solo el 60,3% de los
encuestados consideran flexible el sistema, evaluándose como
medianamente adecuado, de igual forma se valora el atributo de oportunidad.
Se
constató en la segunda fase complementaria la modificación de las valoraciones
realizadas para cada atributo, figurando un cumplimiento de los estándares
establecidos para cada uno de ellos. Llama la atención el atributo de
simplicidad, de un 53,2% se modificó a un 80,4%, con una p=0,0009. También
resultaron con significación estadística al comparar las proporciones, la
aceptabilidad (p=0,0294) y la capacidad de autorrespuesta (p=0,0030). Es
importante resaltar que la oportunidad del sistema en los dos momentos resultó
bastante estable (Tabla 2).
Tabla
2. Valoración de los atributos del sistema,
pre y post-intervención. Isla de la Juventud, Cuba, enero/2018-marzo/2019.
|
Criterio |
Indicador |
Estándar |
*Real-
Pre. |
Puntaje |
Indicador |
*Real-Post.
|
Puntaje |
p† |
|
Simplicidad |
67/126 |
≥70% |
53,2% |
2 |
70/92 |
80,4% |
6 |
0,0009 |
|
Flexibilidad |
76/126 |
≥
70% |
60,3% |
3 |
67/92 |
72,8% |
4 |
0,0758 |
|
Aceptabilidad |
108/126 |
≥70% |
85,7% |
6 |
88/92 |
95,7% |
6 |
0,0294 |
|
Capacidad de autorrespuesta |
98/126 |
≥70% |
77,8% |
3 |
86/92 |
93,5% |
3 |
0,0030 |
|
Oportunidad |
75/104 |
≥80% |
72,1% 87,5% |
5 |
20/25 25/25 |
80,0% 100% |
6 |
0,5819 |
|
91/104 |
0,1351 |
|||||||
|
Total |
|
19 |
|
|
25 |
|
||
*Real
pre-intervención. *Real post-intervención. † Prueba de comparación de proporciones.
La
sensibilidad, explorada mediante cuatro preguntas fue valorada en su conjunto
como medianamente suficiente; afectado en gran medida por la deficiente
identificación de las vacunas en cuanto a su composición, solo el 53,9% de los
encuestados lograron realizar una adecuada clasificación. La integralidad fue evaluada
de insuficiente, con magnitudes porcentuales del orden de 28,6% y 38,9%. En
tanto la oportunidad y la representatividad se valoraron como medianamente
suficiente, representados por el (57,9% y 63,5%) y el (63,5%) respectivamente
(Tabla 3).
Tabla
3. Competencia de los recursos humanos para
identificar conocimiento sobre los atributos del sistema, pre-intervención.
Isla de la Juventud, Cuba, enero/2018-marzo/2019.
|
Criterio |
Indicador |
Estándar |
*Real-Pre. |
Puntaje |
Indicador |
*Real-Post. |
Puntaje |
p† |
|
Simplicidad |
109/126 |
≥70% |
86,5% |
2 |
88/92 |
95,7% |
2 |
0,0426 |
|
Flexibilidad |
104/126 |
≥70% |
82,5% |
3 |
80/92 |
87,0% |
3 |
0,4847 |
|
Sensibilidad |
91/126 |
≥70% |
72,2% |
7 |
78/92 |
84,8% |
8 |
0,0424 |
|
89/126 |
70,6% |
82/92 |
89,1% |
0,0019 |
||||
|
106/126 |
84,1% |
79/92 |
85,9% |
0,0019 |
||||
|
68/126 |
53,9% |
84/92 |
91,0% |
0,0001 |
||||
|
Integralidad |
36/126 |
≥70% |
28,6% |
1 |
47/92 |
51,1% |
1 |
0,0012 |
|
49/126 |
38,9% |
|
48/92 |
52,2% |
0,0701 |
|||
|
Oportunidad |
73/126 |
≥70% |
57,9% |
3 |
84/92 |
91,3% |
3 |
0,0001 |
|
80/126 |
63,5% |
|
57/92 |
62,0% |
0,9284 |
|||
|
Representatividad |
80/126 |
≥70% |
63,5% |
3 |
68/92 |
73,9% |
4 |
0,1387 |
|
Total |
|
|
|
19 |
|
|
21 |
|
*Real
pre-intervención. *Real
post-intervención. † Prueba de comparación de proporciones.
De manera general se observa un
impacto positivo para todos los atributos en función de las competencias
respecto a su valoración después de la intervención; no obstante, al comparar
las proporciones obtenidas a priori y a
posteriori se establece significación estadística para la simplicidad (0,0426), la oportunidad (0,0001)
y la sensibilidad (0,0424). En el caso de la
oportunidad se denotan progresos respecto al desarrollo de las acciones ante un
evento grave. Como bien se planteaba anteriormente, fue significativo el cambio
en la sensibilidad en las 4 exploraciones realizadas; sin embargo, resulta
interesante cuanto mejoraron las competencias respecto a la clasificación de
las vacunas según su composición, especialmente la vacuna pentavalente (DPT,
hepatitis B, Haemophilus influenzae), seguido de la vacuna contra la
polio inyectable (IPV), Antitifoídica (AT) y Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
(Fig. 1).
Fig. 1. Clasificación de vacunas según su composición, pre y post-intervención.
Isla de la Juventud, Cuba, enero/2018-marzo/2019.
En
resumen, la dimensión “Proceso” previo a la intervención, alcanzó un total de
38 puntos de 50 fijados como estándar, catalogándose de funcionamiento regular.
Análisis de
la dimensión “Resultado”
El componente “Resultado” es un aspecto del proceso de vigilancia
en salud que implica detectar si se cumplen sus objetivos básicos, si se
corresponde con los propósitos del territorio que se investiga y si da
respuesta a las necesidades de otros niveles: municipal, provincial y nacional.
En
tal espíritu, la Tabla 4 precisa los criterios de “Resultados”, donde se cumple
con el estándar para tres criterios explorados de un total de cuatro.
Durante el año 2018 se aplicaron 42.235 dosis de
vacunas en el territorio y se reportaron 104 eventos adversos supuestamente
atribuidos a la vacunación, estimándose una tasa global de 24,6 x 10.000 DA, no
alcanzando el estándar fijado por el PNI en Cuba, adaptado a las
características demográficas de la Isla de la Juventud.
De manera general se evidencian deficiencias en la
vigilancia, dado el decrecimiento paulatino de la detección y notificación de
eventos adversos, marcado por un 72 % de reducción mediante el cambio relativo
de la serie de 2014 a 2017, período en el que se exhibe una tendencia al
decrecimiento con un R2 de 0,97 (Fig. 2). Finalmente, se constata
que solo se cumplió con el estándar fijado en el año 2014, propiciado
probablemente por la intervención educativa para elevar el nivel de
conocimientos en médicos y enfermeras a finales de 2013.
Fig. 2. Tasa de ESAVI por años, según dosis aplicadas. Isla de la Juventud, Cuba,
2013-2018.
Las encuestas epidemiológicas de eventos adversos se
consideraron, aunque perfectibles, con buena calidad, representado por el 74%
superando el estándar fijado para este indicador.
Por otra parte, los usuarios internos del sistema
dan muestra de una elevada satisfacción, evidenciada por el 85,7% de los
profesionales entrevistados, ello garantiza en parte el cumplimiento de los
objetivos del sistema.
Tabla 4. Evaluación de los “Resultados” del sistema. Isla de la Juventud, Cuba,
enero/2018-marzo/2019.
|
Criterio |
Indicador |
Estándar |
Real |
Puntaje |
|
Vigilancia de ESAVI |
104/42.235
x 104 |
50
x 104 DA |
24,6
x 104 |
1 |
|
Calidad de la encuesta |
77/105 |
≥70% |
74,0% |
10 |
|
Satisfacción usuarios internos |
108/126 |
≥80% |
85,7% |
5 |
|
Satisfacción usuarios externos |
|
|
|
6 |
|
Total |
22 |
|||
En tanto fue valorada la satisfacción de los usuarios externos,
comprendida por el grado de congruencia que existe entre las expectativas del
usuario ideal en salud y la percepción de éste del servicio que recibió, obteniéndose un Índice de Posición entre 0,90
– 1 para cada uno de los criterios explorados, considerando que vacunar es lo
correcto (0,97), que es importante para mantener la salud (0,97), que sirve
para prevenir la propagación de enfermedades en la comunidad (0,99) y que los
servicios en el vacunatorio se brindan con calidad (0,98), de manera que se
cumplió con el estándar fijado.
La
dimensión “Resultado” alcanzó un
total de 22 puntos de 25 fijados como estándar, evaluándose de muy útil.
La
evaluación del sistema de vigilancia de eventos adversos consecutivos a la
vacunación, desarrollado en función de las 3 dimensiones quedó como sigue: “Estructura”:
Definida. “Proceso”: Pre-intervención:
Funcionamiento regular, Post-intervención: Buen funcionamiento. “Resultado”: Muy útil.
El
sistema de vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunación en el
municipio Isla de la Juventud durante el período de enero/2018 a marzo/2019, aún con interioridades negativas por resolver, resultó
evaluado de satisfactorio, alcanzando 86 puntos.
Discusión
Es
importante señalar el papel que juegan los profesionales de la salud de la
atención primaria en la vigilancia de los ESAVI, ya que son el primer y
fundamental eslabón, devenido de la aplicación de las vacunas en este nivel de
atención. La cobertura de los recursos humanos en el Municipio representa,
indudablemente, una fortaleza. Coincidiendo estos resultados con los
encontrados en estudios precedentes realizados en nuestro país.(9,10,11,12,13)
Sin embargo, se identifica como una debilidad
la capacitación de los recursos humanos, ya que constituyen la base para el
monitoreo del sistema en su labor diaria. En otras evaluaciones realizadas en
diferentes sistemas de vigilancia y programas de control, también se observaron
dificultades respecto a la capacitación de diferentes profesionales y técnicos de
la salud.(11,12) Muchekeza y cols. exhiben en su investigación la carencia de
conocimientos en los procedimientos para efectuar la vigilancia de ESAVI,
desafío que tuvieron que enfrentar y solucionar.(14) Cuatro años antes, en nuestro territorio, la dimensión
“Estructura” del sistema de vigilancia de ESAVI obtuvo similares resultados, logrando interpretar una sostenibilidad en el tiempo.
Equivalente a estos resultados, exhiben las investigaciones de Harriete-González
desarrollada en Guantánamo y Mantecón-Estrada en Camagüey,(9,11)
mientras que otros estudios realizados en La Habana declararon su “Estructura” con imprecisiones,(10,12,13)
se valoró de igual modo por Castillo-Castillo
para el sistema de vigilancia de Dengue en Perú,(6) por otra parte Lara-Fernández la calificó de no
satisfactoria.(15)
Los
usuarios consideran que el tiempo dedicado a la
recogida y transmisión de la información interfiere en otras actividades a
realizar en el consultorio o en su labor profesional, coincidiendo con los hallazgos
encontrados por González-Fiallo y cols.,(3) así
como en otras investigaciones.(9,13)
El dinamismo y la rapidez en el uso de la información dependen de
las características del proceso, es por ello que se le confiere gran
importancia al atributo oportunidad. Se mostraron deficiencias, especialmente en la notificación de eventos reportados por el
modelo de registro al departamento de estadística del área de salud en las
primeras 24 h; sin embargo, se estableció muy buena oportunidad en la
notificación del evento por el Sistema de Información Directa al Centro
Municipal de Higiene-Epidemiología y Microbiología; estos resultados contrastan
con lo comunicado por investigadores cubanos,(10,11,15) quienes lo
valoraron en sus investigaciones como satisfactorio.
Los
profesionales entrevistados reconocen que este sistema de vigilancia es capaz
de identificar todos los síntomas y signos atribuibles a las vacunas; así como
los momentos de observación una vez aplicada una vacuna; este resultado supera
en gran medida lo comunicado por González-Fiallo y cols. en el 2014, donde solo
se alcanzó el 52,8%.(3) No se logra una adecuada identificación en
cuanto a la composición de las vacunas, competencia necesaria para desarrollar la
vigilancia y la posterior detección de eventos, encontrando entonces
incongruencias en ambos criterios, ya que es adecuado el conocimiento de cuándo
debe ser vigilado un paciente vacunado atendiendo a la composición de vacunas;
sin embargo, es muy deficiente la clasificación de las mismas.
Es
importante destacar que un alto porcentaje reconoce que un evento adverso grave
debe ser notificado de inmediato a todas las partes interesadas. Varios
investigadores cubanos valoraron la competencia para este atributo como
suficiente.(10,11,12) El desconocimiento de las acciones a
desarrollar por el equipo básico de salud una vez vacunado un paciente,
intervino en la oportunidad del sistema. Egues-Torres y colectivo de autores,
también demuestran el desconocimiento de los profesionales de los pasos a tener
en cuenta ante la presencia de un evento grave.(10) Los resultados
obtenidos previos a la intervención para la dimensión “Proceso” discrepan de
los resultados alcanzados en el 2014, donde se valoró de buen
funcionamiento.(3) Sosa-Carabeo y Lara-Fernández evaluaron
esta dimensión de Regular,(13,15) así como Reyna-Soberani en
Guatemala, que valoró el “Proceso” con imprecisiones, en su evaluación al
sistema de vigilancia de desnutrición aguda en niños menores de 5 años.(16)
Sin dudas, se evidencia una transformación en la evaluación posterior a
la intervención, siendo evaluada entonces con buen funcionamiento; coincidiendo
con las investigaciones cubanas
realizadas en Guantánamo, Camagüey y La Habana.(9,11,12)
Según serie analizada en nuestro territorio de enero
de 2013 a octubre de 2016 se estimó una tasa total de 34,6 x 104 DA,
exhibiendo las mayores tasas los años 2014 y 2015 (60,4 y 39,7 x 104 DA)
respectivamente.(17) La tasa global de ese período supera la
estimada en un horizonte de 6 años (2013-2018).
En los 10 años consecutivos a la implementación del
sistema de vigilancia cubano (1999-2008) se estimó una tasa total de 57,8 x 105
DA, mostrando la menor incidencia las provincias de La Habana (32 x 105
DA), Villa Clara (35 x 105 DA), y el Municipio Especial Isla
de la Juventud (1 x 105 DA),(18) lo cual evidencia una vigilancia muy deficiente en el territorio en ese
entonces; sin embargo, aun cuando se denotan irregularidades en la actualidad
en el comportamiento durante un horizonte de 6 años, el territorio muestra
avances significativos, respecto a la primera década de implementado el sistema
en el país.
El utilizar como denominador el número de DA y no
por dosis distribuidas (DD), como la realiza el sistema de vigilancia de
eventos adversos a la vacunación en Estados Unidos y Suiza,(11) le confiere a nuestro sistema de vigilancia mayor validez a las
estimaciones de esta investigación. Andrea Rodríguez y cols. comunican en su
investigación entre 2010 y 2014 una tasa de 28 ESAVI por millón de DD,(19) superada en 2018 con 91,3 por millón de
DD.(20)
Es importante resaltar la importancia del
completamiento genérico de las encuestas epidemiológicas, de manera que permita
la alerta temprana ante cualquier eventualidad que ponga en peligro la
seguridad de las vacunas y de los pacientes vacunados. Es posible valorar
inicialmente, si se utilizó la vacuna adecuada, según esquema de vacunación, si
fue correcto el sitio, la vía y el lugar de aplicación; los signos y síntomas
permiten determinar el riesgo de aparición de eventos adversos de forma global
y específicos por tipos de vacunas, usuales y otros no descritos anteriormente,
así como su magnitud y trascendencia, todo ello en función de adoptar medidas
de control que pueden conllevar a la suspensión o retención de lotes; en fin,
cada detalle es vital, sobre todo para realizar el análisis epidemiológico de
los eventos según causalidad.
Los usuarios externos, además de satisfacción, denotan confianza en el
programa de vacunación. Una de las recomendaciones más importantes fue la
creación o definición de una sala de espera para la vigilancia posvacunal.
Carlos Zunino y cols. también exhiben resultados similares acerca del PNI en Uruguay.(2)
La
evaluación de la dimensión “Resultado” contrasta con lo comunicado en el
territorio en el 2014, catalogada como aceptable,(3) exhibiendo, a
partir de entonces, notables mejorías.
Coincidentemente, Egues-Torres y cols. exhiben resultados similares;(10)
sin embargo, Sosa-Carabeo valora esta dimensión de no satisfactoria,(13) mientras que para Harriete-González fueron
aceptables.(9)
Vale
destacar que ninguna de las evaluaciones realizadas anteriormente (10 años
atrás) con el mismo enfoque o similar a este, tanto en el territorio
como en el país, logró alcanzar resultados satisfactorios como expone esta vez
el funcionamiento genérico del mismo en la Isla de la Juventud.(3,9,10,15)
Resultados similares exhiben las investigaciones de Mantecón-Estrada en
Guantánamo, 2017 y Pérez-Pérez en La Habana, 2018.(11,12)
Agradecimientos
Por la colaboración en la investigación a las Licenciadas Yusmary
de la Cruz Arguelles, Isabel Díaz Díaz y Yanetsy López Sánchez.
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Conflicto
de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
*
Licenciada en Higiene y Epidemiología. Máster en Epidemiología. Dirección
Municipal de Salud Pública.