Artículo Original
Importancia de los alérgenos de ácaros domésticos en el
diagnóstico de la rinitis alérgica con síndrome de apnea-hipopnea del sueño
Importance of household mite allergens
in the diagnosis of allergic rhinitis with sleep apnea-hypopnea syndrome
Olimpio Rodríguez-Santos1*
Alfonso García-Asensi2
Cristian Ponce Álvarez3
Roberto Galeana Rios3
Gabriela Jardines Arciniega3
Nancy del Valle Monteagudo1
1Policlínico Docente “Previsora”.
Camagüey, Cuba.
2 McGill University Health Centre
Montreal Chest Institute-Sleep Laboratory. Montreal, Canada.
3Universidad Maimónedes. Buenos
Aires, Argentina.
Autor para correspondencia: olimpio49@gmail.com
Los ácaros Dermatophagoides
pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt),
constituyen la herramienta fundamental para diagnóstico e inmunoterapia de
rinitis alérgica (RA), que en muchas ocasiones se asocia al síndrome
apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Para diagnosticar SAHOS se seleccionaron 465 individuos del registro de alergia del
Policlínico Previsora, Camagüey, Cuba, con diagnóstico presuntivo de RA. Se
descartaron aquellos con prueba cutánea “Prick test” negativa a Dp, Ds y Bt y sin poligrafía
cardio-respiratoria (PCR), quedando para estudio 236 pacientes entre 8 y 70
años de edad: 102 casos (43,2%) definidos como aquellos con respiración oral y
ronquidos y 134 controles (56,7%) sin respiración oral ni ronquidos. La
PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo
ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA).
La
media del tamaño del habón fue de 5,9 mm en los casos (p=0,02). El índice de apnea e hipopnea (IAH)
fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos, 97 casos (41,1%) y 32
controles (13,5%). Los pacientes con IAH˃20/h predominaron en los casos con 21
individuos (8,8%) (p꞊0,048). La sensibilidad del PCR
fue del 95,10%, su especificidad del 76,12%. Los valores predictivos positivos
y negativos del 75,19% y 95,33% respectivamente. Se estimó en 3,98 la razón de verosimilitud positiva y de
0,06 la negativa. Los pacientes con SAHOS en los casos y controles presentan
incremento con predominio para casos (p=0,002). La PCR con el dispositivo ApneaLink permite hacer el
diagnóstico de SAHOS en RA.
Palabras clave: rinitis
alérgica; ácaros; síndrome de la apnea del sueño; pruebas cutáneas.
ABSTRACT
Keywords: allergic rhinitis; mites; sleep apnea syndrome;
skin tests.
Recibido: 9 de mayo de 2019
Aceptado: 21 de agosto de 2019
Los alérgenos de ácaros
domésticos han sido ampliamente estudiados como causa de rinitis alérgica (RA).
Sin embargo, la influencia que puedan tener estos ácaros en la asociación de RA
con el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es poco
conocida, a pesar de que existe asociación RA-SAHOS desde edades tempranas de
la vida.(1,2,3)
Los extractos de ácaros domésticos Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y
Blomia tropicalis (Bt), producidos en el Centro Nacional de Biopreparados
(BIOCEN) de Cuba, constituyen la herramienta fundamental en el diagnóstico y en
la inmunoterapia de alergia (ITA) para modificar la causa que produce y agrava
la RA. Se ha demostrado que con Dp, Ds y
Bt se puede hacer el diagnóstico etiológico de RA y aplicar ITA específica
desde los seis meses de edad con eficacia, seguridad y mejoría consecuente de
la calidad de vida,(4) incluyendo el trastorno del sueño (TS) que
presentan la mayor parte de los pacientes con RA.
El TS se debe, fundamentalmente, a la inflamación que
provoca obstrucción al paso del aire, obstaculizando la respiración, con la
consecuente afectación en la entrada de oxígeno y la salida de dióxido de
carbono; causando, muchas veces, diferentes grados de apnea o hipopnea en
pacientes con RA y rinitis no alérgica (RNA). La clasificación internacional de
los TS (ISCD-2 por sus siglas en inglés), distingue a los desórdenes
respiratorios durante el sueño, por un lado y al grupo de los desórdenes no respiratorios
del sueño por otro. A su vez, en el primer grupo establece tres categorías
principales entre las que se incluyen el SAHOS, síndrome de apnea central del
sueño y síndrome de hiperventilación alveolar durante el sueño.(5)
El SAHOS es un trastorno frecuente, crónico y de
evolución progresiva, que se asocia a mayor morbilidad cardiovascular,
neurocognitiva, metabólica, riesgo de accidentes, mala calidad de vida y
mortalidad aumentada.(6) Entre los diferentes estudios que se
realizan, la polisomnografía (PSG) es la principal prueba que confirma el
diagnóstico del SAHOS.(7)
En la actualidad se han generalizado dispositivos que
permiten realizar en el domicilio del paciente la poligrafía
cardio-respiratoria (PCR) como alternativa de la PSG con similar sensibilidad
diagnóstica.(8,9) Se considera en el diagnóstico de SAHOS un índice
de alteración respiratoria (IAR) ≥5, incluyendo la presencia de esfuerzos
respiratorios asociados a micro despertares.(9) Sin embargo, el índice
de apnea e hipopnea (IAH) es el
término habitualmente más utilizado en la literatura, aunque no es
estrictamente equivalente al IAR, ya que solo incluye las apneas e
hipopnea. La tendencia actual es considerar los esfuerzos
respiratorios asociados a micro despertares como hipopnea, por lo que IAR e IAH serían sinónimos.(9)
Con el objetivo principal de diagnosticar los pacientes
que presentan SAHOS que son atendidos por RA en el servicio de Alergología
del Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, se realizó un diseño de estudio de
casos y controles, enfocado
al diagnóstico de SAHOS en pacientes diagnosticados con RA basado en la clínica
y el IAH, medido en el hogar, mientras el paciente duerme. Se
realizó con el sistema ApneaLink AirTM
(Resmed Corp., RFA) siguiendo el manual clínico del fabricante.(10)
Otro objetivo de la investigación fue identificar la sensibilización a: Dp, Ds y Bt y su relación con la
gravedad de la RA y SAHOS, así como determinar los principales indicadores
diagnósticos de la PCR, mediante el dispositivo ApneaLink AirTM: sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivo y negativo y la razón de
verosimilitud positiva y negativa.
La población origen de los sujetos del
estudio fueron aquellos que acudieron al Servicio de Alergología del
Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, en el periodo Noviembre 2018-Abril
2019. Fueron seleccionados 465 individuos del registro de pacientes, en orden
consecutivo, con diagnóstico presuntivo de RA. Se descartaron los que tenían
pruebas cutáneas negativas a Dp, Ds y Bt y
aquellos a los que no se les había realizado la PCR para el diagnóstico de la Apnea del sueño. Las limitaciones en la PCR se debieron al tamaño del
cinturón del dispositivo ApneaLink AirTM que es inapropiado para niños pequeños. Quedaron para la
muestra 236 pacientes entre 8 y 70 de edad, que se asignaron a dos grupos
homogéneos para un diseño de estudio de casos y controles, aproximadamente 1:1
retrospectivo; considerando casos a los que tenían respiración oral y
ronquidos, controles a los que no tenían esta característica; distribuidos en
102 casos (43,2%) y 134 controles (56,7%) respectivamente. De esta manera se
buscó la asociación de la PCR con las manifestaciones clínicas de RA y apnea
del sueño.
La prueba cutánea, conocida como Prick test, se realizó
con los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt,
producidos en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba. Los
extractos empleados cumplían con los requisitos exigidos por los centros
reguladores, y fueron objeto de valoración previa en el Prick test, diseñado
para el diagnóstico de alergia.(4) Para realizar el Prick test se
utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB con su diluyente, elaborado en
BIOCEN. Al mezclar ambos, se obtuvo un frasco de 20.000 UB/mL, con la que el
fabricante recomienda hacer 80 Prick test. En el servicio de Alergología del
Policlínico “Previsora” se diluyeron al doble del volumen previsto por el
fabricante para una actividad biológica final de 10.000 UB/mL. Las lancetas de
precisión empleadas fueron: DIATER-Prick de Argentina, cuya punta mide 1,0 mm.
Se aplicaron de forma vertical a través de una gota de cada extracto y de los
controles negativos del diluente y positivos de histamina. A los 15 min se hizo
la lectura, considerando positivos a los que presentaron un habón a los
alérgenos de 3 mm o más, acompañados de un control negativo inferior a 3 mm y
de histamina igual o superior a 3 mm.(4)
La
PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo
ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA) que está validado para estudiar los trastornos del sueño
en el hogar. Para la preparación del registro individual, el dispositivo se
acopla a una computadora para registrar los datos.(10)
Fueron conectados al dispositivo ApneaLink
AirTM, los accesorios recomendados por
ResMed: oxímetro, sensor de esfuerzo, cinturón, sensor digital reutilizable del
oxímetro, pinza del cinturón del oxímetro y cánula nasal. El dispositivo con
sus complementos fueron aplicados por el especialista en Alergología a cada
paciente a la hora de dormir. Se explicó a cada paciente, padres o tutores por
separado cada detalle de la prueba, incluyendo el significado de los colores de
las luces. Se mantuvo oprimido el botón de encendido situado en el centro del
dispositivo durante 3 segundos, o hasta que se encendió la luz. Una vez comprobado
el encendido del dispositivo, se orientó al paciente, padres o tutores que
debía acostarse, así mismo se les explicó cómo debía retirarse el cinturón y
demás accesorios a la mañana siguiente, para entregarlos al especialista y
realizar la descarga y captura de los datos en la misma computadora donde se
hizo el registro.
A los efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado
del IAH: normal <5/h y positivos ≥5/h, con posibles apneas indeterminadas,
obstructivas, centrales y mixtas. Se agruparon según su gravedad: IAH≥5/h −
≤20/h e IAH˃20/h.(5,9,10)
Se utilizó el programa EPIDAT 3.1 (Xunta de
Galicia/OPS-OMS) para estudiar posibles desenlaces en los casos y controles
(tamaño del habón de la prueba cutánea conocida como Prick test y valores de
IAH), mediante la prueba
Ji-cuadrado de asociación y valor p<0,05.
Se estimaron los siguientes indicadores: sensibilidad
(S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo
negativo (VPN) y la razón de verosimilitud (RV) positiva y negativa,
teniendo en cuenta los individuos con respiración oral y
ronquidos (enfermedad presente o casos) y los controles sin dicho cuadro
clínico y se relacionaron con el IAH alcanzado mediante PCR. Nos
auxiliamos de la siguiente tabla de contingencia.(11)
Tabla
de contingencia para el cálculo de indicadores en ensayos cualitativos.
|
Ensayo evaluado (PCR) |
Enfermedad |
Total |
|
|
Presente (casos) |
Ausente (controles) |
||
|
Resultados positivos
(IAH≥5/h) |
VP (a) |
FP (b) |
a + b |
|
Resultados negativos
(IAH<5/h) |
FN (c) |
VN (d) |
c + d |
|
Total |
a + c |
b + d |
a + b + c + d |
|
VP = Verdaderos positivos
o positivos correctamente detectados. FP = Falsos positivos. VN = Verdaderos
negativos o negativos correctamente detectados. FN = Falsos negativos Procedimiento de
cálculo: S = [a / (a + c)] x 100 E = [d / (b + d)] x 100 VPP = [a / (a + b)] x 100 VPN = [d / (c + d)] x 100 RV(+) = S / (100 – E) RV(-) = (100 – S) / E Para estos estadígrafos se estimó el Intervalo de
Confianza (IC) al 95%.
|
|||
Toda la muestra estuvo sensibilizada a uno o más ácaros
aunque Dp mostró mayor
sensibilización cutánea, tanto en los casos como en los controles, similar a
otro estudio que realizamos con anterioridad.(4)
La media del
tamaño del habón de la prueba cutánea Prick test fue superior en los casos que
en los controles: 5,9 mm en 80 casos (33,8%) y 4,1 mm en 64 controles (27,1%)
(p꞊0,02). Esta
diferencia podría
corresponderse con la mayor inflamación y obstrucción respiratoria en los casos. No se encontraron
referencias nacionales ni extranjeras sobre este tema.
El IAH fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos
correspondieron a los casos 97 (41,1%) y a los controles 32 (13,5%) como se
aprecia en la Tabla 1. La positividad de los controles puede estar relacionada
a otras causas que alteren el IAH o deficiencias en la obtención de datos. De
igual forma no se encontraron referencias similares para estas variables.
Los indicadores estadísticos se estimaron teniendo en cuenta los valores positivos y
negativos para los casos y para los controles respectivamente (Tabla 1).
Tabla
1. Resultados de la prueba de detección de IAH con la
PCR domiciliaria.
|
Ensayo evaluado (PCR) |
Enfermedad |
Total |
|
|
Presente (casos) |
Ausente (controles) |
||
|
Resultados positivos
(IAH≥5/h) |
97 |
32 |
129 |
|
Resultados negativos
(IAH<5/h) |
5 |
102 |
107 |
|
Total |
102 |
134 |
236 |
En la Tabla 2 se aprecia que los pacientes con IAH˃20/h
predominaron en los casos con 21 (8,8%) (p꞊0,048). Este grupo tenía también los valores más elevados de la media del tamaño del habón. Al revisar los tipos de
apneas, se encontró, tanto en los casos como en los
controles, que la apnea obstructiva era la única que estaba presente, lo cual
pudiera deberse a que se trata de pacientes con RA donde predomina la
obstrucción nasal por inflamación de las vías aéreas superiores. No se encontraron
investigaciones que analizaran estas variables en estudios similares dentro y
fuera del país.
Tabla 2. Distribución de los casos y
controles según valores IAH positivos y negativos.
|
IAH |
≥5/h a ≤ 20/h |
˃ 20/h |
Negativo <5/h |
|
Casos |
76 (32,2%) |
21 (8,8%) |
5 (2,1%) |
|
Controles |
30 (12,7%) |
2 (0,8%) |
102 (43,2%) |
Los indicadores estadísticos básicos para
evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR pueden observarse en la Tabla
3. Se alcanzó una excelente sensibilidad y una aceptable especificidad.
A pesar de que muchos autores
consideran que la S y la E son fundamentales para calificar una prueba
diagnóstica, en la práctica su capacidad de cuantificar la incertidumbre médica
es limitada.(11) Se necesita conocer la probabilidad de que un
individuo para el que se haya obtenido un resultado positivo, sea efectivamente
un enfermo y la probabilidad de que un individuo con un resultado negativo esté
efectivamente libre de la enfermedad. Los indicadores que responden a estas
interrogantes son los VPP y los VPN
respectivamente, cuyos resultados fueron adecuados, en especial el VPN, lo que
contribuye al diagnóstico diferencial de SAHOS.
Tabla 3. Indicadores
estadísticos para evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR.
|
Indicadores |
Valor |
IC (95%) |
|
Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%)
Valor predictivo negativo (%)
Razón
de verosimilitud (+) Razón
de verosimilitud (-) |
95,10 76,12 75,19 95,33 3,98 0,06 |
90,42 ― 99,78 68,53 ― 83,71 67,35 ― 83,03 90,86 ― 99,79 2,93 ― 5,40 0,03 ― 0,15 |
La RV como un indicador del
desempeño de un test diagnóstico aportó valores que permiten responder a las
preguntas: ¿cuántas veces más probable es que el test sea positivo en los
enfermos que en los no enfermos? y ¿cuán probable es que el test sea negativo
en los enfermos respecto a los no enfermos? En otras palabras, la RV(+) permite
evaluar en una prueba diagnóstica su capacidad para confirmar la presencia de
la enfermedad, y la RV(-) tiene un gran valor para descartar la enfermedad. Los
valores RV alcanzados permiten afirmar que el PCR tiene cierta utilidad
diagnóstica. Es decir, es 4 veces más verosímil que un paciente con SAHOS tenga
un resultado positivo. Sin embargo, el bajo RV(-) le confiere un valor
adicional e incrementa el impacto clínico del PCR.
Con los resultados obtenidos se puede sugerir para
futuras investigaciones, que tengan en consideración la ITA en pacientes con RA
y SAHOS, teniendo en cuenta que el tratamiento actual del SAHOS es la cirugía para eliminar la
causa de la obstrucción y la presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) para mantener el flujo de aire. Sin
embargo, la adherencia al CPAP sigue siendo un problema, ya que los efectos
adversos, como rinitis, nariz seca, congestionada, boca seca o garganta, son
muy frecuentes.
La
terapia con presión positiva en las vías respiratorias puede mejorar la calidad
de vida relacionada con la salud, los costos de atención médica e incluso la
mortalidad. La respiración con trastornos del sueño es compleja y requiere
dispositivos sofisticados con algoritmos diseñados para detectar con precisión
y tratar eficazmente los eventos respiratorios que incluyen hipoventilación,
obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción de la vía aérea inferior,
apneas centrales e hipopneas centrales y reduce el trabajo de respirar.(5,10,12) Por todo ello, cuando existe la condición de atopia, se
pudiera combinar la ITA con el tratamiento establecido, y mejorar probablemente
la evolución clínica, incluso en los casos de SAHOS severo.
Las funciones de los tratamientos
nasales para la SAHOS no son solo la reducción del IAH, sino también la mejoría
de los síntomas subjetivos, la calidad del sueño y la adherencia al tratamiento
con CPAP.(13)
Se han descrito tres condiciones que podrían considerarse como la causa de
la obstrucción nasal respiratoria: afecciones anatómicas de la nariz
(desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes inferiores), rinosinusitis
crónica e inflamación nasal crónica causada por RA y RNA.(12,13,14)
Debemos destacar el incremento de
la prevalencia de RA en el SAHOS; entidad en la que se combinan diferentes
formas de manejo en cuanto a diagnóstico y tratamiento.(2,15,16,17,18,19)
Sin embargo, en ninguna investigación se hace referencia a la ITA que es el
único tratamiento que puede modificar el mecanismo de producción de la RA y
consecuentemente del SAHOS.
Se ha comprobado que entre los niños con síntomas de
“rinitis” la frecuencia de ronquido y ronquido habitual es mayor y que la
asociación más importante es la presencia de síntomas de rinitis acompañados de
picor y lagrimeo en los ojos.(18) El tratamiento con énfasis en la
atopia y alergia requiere de más atención, teniendo en cuenta que una vez
demostrada la sensibilización cutánea, se pudiera administrar de inmediato la
ITA, lo que podría prevenir el desarrollo de SAHOS en edades posteriores de la vida.
Con esta investigación se
concluye que en los pacientes con RA y sintomatología clínica de SAHOS se pudo confirmar el diagnóstico con el sistema ApneaLink
AirTM, basado en los valores de IAH. Además, la sensibilización a Dp, Ds y Bt es
proporcional a la gravedad de la RA y SAHOS. Por lo tanto, el tratamiento con vacunas de ácaros Dp, Ds y Bt pudiera disminuir el IAH y
mejorar la calidad de vida en pacientes con RA-SAHOS.
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* Especialista de
II Grado en Alergología, Máster en Humanidades Médicas y en Educación Superior.
ORCID:0000-0003-1243-6330