ARTÍCULO ORIGINAL
Alergia a proteínas de la leche de vaca en centros de salud de México y Cuba
Cow’s milk protein allergy in health centers from Mexico and Cuba
Alfredo Martin Laurrabaquio-Miranda,1* Olimpio Rodríguez-Santos,2 Rodolfo Celio-Murillo 3
1 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, México.
2 Servicio Alergia Policlínico Universitario Previsora Camagüey, Cuba.
3 Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP) Campus Tehuacán, México.
email: olimpio49@gmail.com
* Master en Humanidades Médicas y en Educación Superior, Investigador Auxiliar, Profesor Asistente.
RESUMEN
Con el propósito de evaluar la prevalencia de alergia a proteína de la leche de vaca (APLV) se hizo un estudio descriptivo en los servicios de Alergología e Inmunología de la clínica María Inmaculada de la Salud, del World Trade Center en México y en el policlínico Previsora de Camagüey, Cuba. El universo de estudio fueron 3221 individuos derivados a dichos servicios desde enero del 2010 a diciembre 2015. La muestra fue de 650 niños con sintomatología probable de APLV de las edades 0 a 9 años. Se realizó Prick test con leche de vaca y extractos industriales, así como prueba de reto oral e IgE específica a α-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina y caseína. La variable edad se correlacionó con la presencia de dermatitis atópica, rinitis alérgica, rinitis alérgica/asma bronquial, urticaria y sintomatología digestiva. Se sumaron los diagnósticos según grupo etario y pruebas positivas para calcular el porcentaje de APLV y se aplicó la prueba de Chi-cuadrado. La prevalencia general de APLV en la muestra fue de 4,9%. En relación a la prevalencia por grupos de estudio fue mayor en los mexicanos con 5,1 % que en los cubanos (4,5%) (p=0,036). Los pacientes con diagnóstico definitivo de APLV correspondieron a los niños menores de 3 años. Los niños menores de un año con dermatitis atópica se asociaron a APLV en 1,8%. Se concluye que en los niños con sospecha clínica de APLV el diagnóstico definitivo se hace en las primeras edades de la vida.
Palabras clave: alergia, leche de vaca, Prick test, IgE, reto oral.
ABSTRACT
A descriptive study was conducted in the service of Allergy and Immunology of the Mary Immaculate Clinic, the World Trade Center in Mexico and the Previsora Clinic from Camagüey, Cuba to evaluate the prevalence of cow’s milk allergy (CMA). The universe was 3221 subjects referred to these services from January 2010 to December 2015. The sample was 650 children from 0 to 9 years old with probable symptoms of CMA. Prick test was carried out with cow’s milk and industrial extracts, oral challenge test was carried out, and specific IgE to α-lactoalbumin, ß-lactoglobulina and casein. The age variable was correlated with the presence of atopic dermatitis, allergic rhinitis, allergic rhinitis/asthma, hives and digestive symptoms. Diagnoses by age group and positive tests were added to calculate the percentage of CMA and Chi-square test was applied. The general prevalence of CMA was 4.9%; prevalence by study groups was higher in Mexicans with 5.1% than in Cubans (4.5%) (p=0,036). Patients diagnosed with CMA corresponded to children under 3 years old. Children under one year old with atopic dermatitis were associated with CMA cases to 1.8% prevalence. It can be concluded that the diagnosis of CMA in children with clinical suspicion is done at early ages.
Keywords: allergy, Cow’s milk, Prick test, IgE, oral challenge.
INTRODUCCIÓN
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es el primer evento adverso al que se enfrenta el niño cuando deja de recibir lactancia materna o no la recibe de forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Se trata de una reacción inmunológica a una o más de las proteínas de la leche de vaca que puede estar o no asociada a la elevación de anticuerpos IgE. Estos niños pueden presentar una variada sintomatología que no siempre es asociada con la leche de vaca por lo que en muchas ocasiones se desconoce la incidencia y prevalencia de este tipo de alergia alimentaria.
Los síntomas y signos relacionados con APLV según la clasificación propuesta por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI por sus siglas en inglés) y refrendada por otros autores (1, 2) incluyen síntomas digestivos, respiratorios, cutáneos y generales. Entre los síntomas digestivos se encuentran la disfagia, regurgitaciones frecuentes, cólicos, anorexia, diarrea con pérdida de proteínas o de sangre y estreñimiento; entre los respiratorios: rinorrea, sibilancias y tos crónica; las manifestaciones cutáneas pueden ser urticaria, dermatitis atópica y angioedema; la sintomatología general viene dada por: anafilaxia, shock con acidosis metabólica, vómitos y diarrea por enterocolitis sensible a proteínas de leche de vaca.
El retraso en el diagnóstico fisiopatológico puede comprometer la calidad de vida de los niños y complicar la evolución de esta frecuente manifestación alérgica agravando la enfermedad. Las formas graves de este tipo de alergia pueden además causar morbilidad importante e incluso amenazar la vida del paciente, particularmente cuando se trata de respuestas inmediatas mediadas por IgE que son las responsables de anafilaxia (2).
Debido a que el tratamiento en la mayoría de los casos considera la evitación estricta de las proteínas de la leche de vaca, esta enfermedad tiene una carga económica significativa con elevado costo en fórmulas alternativas que se requieren para alimentar al niño afectado cuando no puede recibir lactancia materna.
La lactancia materna evitaría el contacto del sistema inmunitario con más de 40 proteínas presentes en la leche de vaca, proteínas que pueden actuar como antígenos en la especie humana. Los principales alérgenos de la leche de vaca están distribuidos entre la caseína y las fracciones del suero. Las caseínas son las alfaS1, alfaS2, beta y kappa. Las fracciones del suero son las a-lactoalbúminas, ß-lactoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina e inmunoglobulinas bovinas (3).
La ß-lactoglobulina no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en mínimas cantidades debido a los lácteos ingeridos por la madre siendo las causantes de las primeras sensibilizaciones del niño. La proporción de caseínas/seroproteínas es aproximadamente de 80/20 en la leche de vaca (4). La identificación de estas proteínas permitiría un diagnóstico preciso y el tratamiento correcto de APLV en el niño, lo cual depende de identificar sobre todo la sensibilización a las caseínas, a las a-lactoalbúminas y a las ß-lactoglobulinas (5).
La APLV se presenta en aproximadamente de 2 a 3% de los niños menores de 3 años de edad, con un rango de 1,9 a 4,9% en lactantes menores de un año según estudios de Diagnóstico y Fundamento de la Acción contra la Alergia a la Leche de Vaca (DRACMA, por sus siglas en inglés) (3) y de otros autores asiáticos y europeos (4-6).
Existe consenso de que el diagnóstico de APLV se establece con una historia clínica compatible, presencia de sensibilización a leche de vaca mediante Prick test o el ensayo radio-alergo-absorbente (RAST, por sus siglas en inglés) para determinar la existencia de IgE específica a las proteínas de la leche de vaca unida al mastocito y en la sangre respectivamente (7,8), así como mejoría al suprimir la leche y sus derivados de la alimentación. Sin embargo la prueba ideal para confirmar el diagnóstico es la de provocación oral que no siempre es posible de realizar en todos los niños con sospecha de alergia a la leche de vaca debido al riesgo de anafilaxia (5, 8).
El objetivo de esta investigación es realizar el diagnóstico definitivo en niños con sintomatología probable de APLV en tres centros de salud de México y Cuba. Para lograr este propósito se realizó la historia clínica a cada paciente, Prick test con preparados comerciales de leche de vaca, con carne de vaca, caseína, a-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina y con control positivo de histamina y negativo de solución salina. Se determinó además la IgE alérgeno específica presente en el suero sanguíneo y se realizó la prueba de provocación oral con leche de vaca para lograr los resultados esperados de prevalencia de APLV.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con el propósito de evaluar la prevalencia de APLV se revisaron los protocolos de trabajo, las historias clínicas y los registros de pacientes de los servicios de Alergología e Inmunología de la clínica María Inmaculada de la Salud, del World Trade Center en la ciudad de México y del policlínico Previsora en Camagüey, Cuba. El universo de estudio fueron 3221 individuos derivados a dichos servicios desde enero del 2010 a diciembre 2015.
Tipo de estudio
Se hizo un estudio descriptivo en pacientes con sospecha clínica de APLV. La muestra estuvo constituida por 650 niños con sintomatología probable de APLV de las edades 0 a 9 años cumplidos: 429 mexicanos y 221 cubanos. Las manifestaciones clínicas que se tuvieron en cuenta para seleccionar la muestra fueron aquellas reacciones adversas a la leche de vaca consideradas en la clasificación propuesta por la EAACI (1, 2).
A todos los niños de la muestra se les realizó Prick test con leche de vaca fresca o pasteurizada y con extractos industriales de leche de vaca, α-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina, caseína y carne de vaca; también se aplicaron controles positivo de histamina y negativo de solución salina. El Prick test se hizo con lancetas de precisión de 1 mm de punta para evitar sangrado.
El reto oral con leche de vaca (necesario para el diagnóstico definitivo por ser la prueba de oro), se realizó para confrontar la presencia de reacciones inmediatas o reacciones tardías. Se hizo como provocación oral abierta en los tres servicios de Alergología e Inmunología en aquellos pacientes que no tenían antecedentes de anafilaxia asociado a la leche de vaca.
Previamente a la prueba se explicó la importancia diagnóstica y detalles de la técnica firmando los padres o tutores, el documento de consentimiento informado. La técnica consistió en administrar dosis crecientes de leche, cada 30 minutos: 0,1 mL, 0,3 mL, 1 mL, 3 mL, 10 mL, 30 mL, 100 mL hasta un total de 144 mL (1). Los pacientes se mantuvieron en observación en el servicio de Alergología durante 2 horas después de la ingesta y en observación controlada en la casa por más de 2 horas y hasta 14 días.
A 257 niños de ambas ciudades, que no se les pudo completar el reto oral, se les hizo determinación de IgE alérgeno específico en el suero sanguíneo a las proteínas α-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina y caseína.
Todos los sueros fueron analizados en el Laboratorio Olarte y Akle® México, D.F. Por el elevado costo de esta prueba no se hizo a todos los niños teniendo en cuenta además que con el reto oral se llega al diagnóstico definitivo de APLV. Se consideraron alérgicos a la proteína de la leche de vaca dos categorías de niños: 1) los que el reto oral fue positivo a la leche de vaca; 2) aquellos que presentaron el Prick test positivo a la leche de vaca y además IgE específica a una o más de las proteínas a-lactoalbúmina, ß-lactoglobulina y caseína >0.35 kU/L.
Variables que se analizaron
La variable edad se midió de 0 a 9 años distribuida en grupos etarios (=1, 1-3, 4-6, 7-9 años). Estos grupos se correlacionaron con la presencia de sintomatología correspondiente a: dermatitis atópica (DA), rinitis alérgica (RA), rinitis alérgica/asma bronquial (RA/AB), urticaria y digestiva. Se sumaron los correspondientes diagnósticos según grupo etario. Se hizo también la sumatoria de las pruebas positivas (reto oral, Prick test e IgE específica) para calcular el porcentaje de APLV. Las variables se presentaron en tablas y gráficos confeccionados con Microsoft Excel 2013.
Análisis estadístico
Se calcularon los porcentajes de los números y se aplicó la prueba de Chi-cuadrado para precisar la diferencia de porcentajes. El análisis estadístico se realizó con el programa Microsoft Excel 2013.
Aspectos éticos
A los padres o tutores se les entregó por escrito información sobre las pruebas a realizar y se les pidió el consentimiento firmado para realizar el Prick test y la prueba de provocación oral con leche de vaca.
RESULTADOS
En la muestra de niños con probable APLV la dermatitis atópica estuvo presente en los diferentes grupos etarios, siendo la mayor presencia en los niños de 1 a 3 años cuando se compara con los otros grupos. Además, se observa que en los niños menores de 1 año la dermatitis atópica es la enfermedad de mayor presencia a esta edad con una frecuencia de 52,1% lo que demuestra la importancia de esta enfermedad en los primeros años de vida. Por otro lado, la rinitis alérgica con o sin asma bronquial tuvo su más alta representación en el grupo etario de 4 a 6 años (Tabla 1).
En la Figura 1 se observa, que se diagnosticaron del total de la muestra 32 niños con APLV, para un 4,9 % de prevalencia en los centros de salud de ambos países. Con relación a la muestra de cada país, la prevalencia fue en el grupo de los mexicanos de 5,1% y en los cubanos de 4,5% (p=0,036). En los niños menores de 3 años el diagnóstico definitivo de APLV para toda la muestra estudiada se manifestó sobre todo en los que presentaron dermatitis atópica; destacándose los menores de 1 año con 12 pacientes para un 1,8% de prevalencia (Fig. 2).
DISCUSIÓN
Los pacientes con diagnóstico de APLV para toda la sintomatología estudiada se correspondieron a los niños menores de 3 años. El valor más alto de prevalencia en los que presentaron dermatitis atópica correspondió a los menores de 1 año. La APLV se identificó en los menores de 3 años de edad y en los lactantes con cifras ligeramente superiores a las reportadas en el estudio DRACMA (3) y en las investigaciones de diferentes autores europeos y de Taiwán (4-6), así como en investigaciones recientes realizadas en la universidad Johns Hopkins de Estados Unidos y en Europa (9,10). Sin embargo, los valores encontrados fueron similares a investigaciones realizadas en Baltimore, Estados Unidos y en Lyon, Francia (11,12).
La prevalencia de APLV fue superior en la ciudad de México que en la ciudad de Camagüey, Cuba. Este hallazgo podría estar relacionado con las diferencias en los hábitos alimentarios, lo que pudiera ser evaluado en futuras investigaciones. Los resultados obtenidos de APLV en dermatitis atópica se asemejan a los encontrados por otros autores (11, 12) remarcando la importancia de la condición atópica del niño reflejada en la piel; sin embargo difieren de otras investigaciones (7,13) donde las cifras reportadas son ligeramente mayores a las de este estudio. Para los niños de 1 a 3 años y para los menores de 1 año, los resultados encontrados se asemejan a un estudio realizado en la universidad de Antioquia, Colombia (14) y a los realizados en el hospital infantil Federico Gómez de México (15). Sin embargo, difieren de los encontrados en estudios realizados en Corea, España y Malasia (16-18) donde la prevalencia es menor. Con los resultados obtenidos se concluye que en los niños con sospecha de APLV el diagnóstico definitivo se hace en las primeras edades de la vida, reafirmando la importancia de los objetivos del estudio, lo que permite además emprender acciones de salud más concretas en estas edades al hacer un diagnóstico temprano desde los servicios de Alergología e Inmunología.
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Recibido: Febrero de 2016 Aceptado: Abril de 2016