Eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Isla de la Juventud, Cuba, enero/2013-octubre/2016

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Isla de la Juventud, Cuba, enero/2013-octubre/2016

 

Adverse events supposedly attributed to vaccination or immunization. Isle of Youth, Cuba, January 2013 - October 2016

 

 

Sayli Gonzlez Fiallo1*, Brialis Bell Morales2, Daniel Garca Sanz2, Meralys Moreno Gelis1

1 Direccin Municipal de Salud. Isla de la Juventud, Cuba. Calle 30 e/33 y 35.

2 Centro Municipal de Higiene-Epidemiologa y Microbiologa, Isla de la Juventud, Cuba. Apartado Postal 25100. Nueva Gerona.

 

email: zayligf@infomed.sld.cu

* Licenciada en Higiene y Epidemiologa. Mster en Epidemiologa.

 


RESUMEN

Todo programa de inmunizacin tiene como meta alcanzar el ms alto grado de proteccin contra las enfermedades inmunoprevenibles, con las ms bajas tasas de reacciones adversas; constituyendo la vacunacin un instrumento fundamental para la salud pblica. El objetivo de este trabajo fue caracterizar los eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunacin en la Isla de la Juventud, Cuba, entre enero/2013 y octubre/2016. Se realiz una investigacin observacional descriptiva de corte transversal, puesta en prctica mediante la vigilancia pasiva. Se utiliz como fuente primaria para la recoleccin de datos la encuesta epidemiolgica en los 507 pacientes que presentaron eventos adversos. Se comprob que los aos 2014 y 2015 superaron la tasa global para ese perodo: 34,6 por 10000 dosis administrada (DA), mientras que el rea de salud Leonilda Tamayo Matos fue quien aport la mayor tasa de eventos: 197 (39,7 por 10000 DA). Las vacunas con mayores notificaciones de reactogenicidad fueron: Pentavalente 280 (252,0 por 10000 DA), DPT 66 (168,4 por 10000 DA) y la Antimeningoccica-BC: 86 (92,6 por 10000 DA). Se evidenci la mayor tasa de eventos adversos en el ao 2014, predominando el rea de salud Leonilda Tamayo Matos. Los eventos adversos ms comunes fueron la fiebre y las reacciones locales. Los resultados obtenidos demuestran las bajas tasas de eventos adversos graves. Se demostr una vez ms la confiabilidad del sistema y seguridad de las vacunas en Cuba.

Palabras clave: vacunacin, eventos adversos, sistema de vigilancia.


ABSTRACT

The goal of any immunization program is to achieve the highest protection degree against diseases preventable by immunization, with the lowest rates of adverse reactions; vaccination constituting a fundamental instrument of public health. The objective of this work was to characterize the adverse events supposedly attributed to vaccination in the Isle of Youth, Cuba, from January 2013 to October 2016. A descriptive, observational and cross-sectional study was carried out by passive surveillance. The epidemiological questionnaire was used as a primary source for gathering data in the 507 patients with adverse events. It was demonstrated that the years 2014 and 2015 surpassed the global rate for that period (34.6 per 10000 administered doses), while the health area Leonilda Tamayo Matos contributed the highest rate of events: 197 (39.7 per 10000 administered doses). The vaccines with most reports were: Pentavalente 280 (252.0 in 10000 administered doses), DPT 66 (168.4 per 10000 administered doses) and the meningococcal-BC 86 (92.6 per 10000 administered doses). The highest rate of adverse events was observed in the year 2014, with predominance in the health area Leonilda Tamayo Matos. The results obtained demonstrate the low rate of serious adverse events. The most common manifestations were fever and severe local reactions. The reliability of the system and the vaccine safety were once again reaffirmed.

Keywords: vaccination, adverse events, surveillance system.


 

INTRODUCCIÓN

Durante los ltimos 200 aos, desde que Edward Jenner descubriera la vacuna de la viruela, con la consecuente erradicacin mundial de la misma, la vacunacin ha conseguido controlar, en numerosas partes del mundo, las enfermedades infecciosas; constituyendo el mtodo ms eficaz, junto con la potabilizacin del agua y la depuracin de las aguas residuales, para disminuir la morbi-mortalidad de las enfermedades infecciosas, mejorar la salud de las personas y aumentar la esperanza de vida (1, 2). A pesar de estos importantes avances obtenidos, la aplicacin de vacunas no est libre de polmicas, ya que al disminuir la frecuencia de las enfermedades, adquieren mayor importancia los eventos adversos (EA) que pueden aparecer despus de su administracin (3).

Desde el establecimiento del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) en Las Amricas en 1974, se intensifican las acciones de vacunacin que benefician a una proporcin muy importante de nios con la aplicacin de vacunas incluidas en ese programa. En el desarrollo de estas acciones se han logrado coberturas sin precedentes. Los beneficios alcanzados se consideran como uno de los avances ms significativos de la atencin sanitaria a la poblacin y constituyen el primer gran propsito social (4). Es por ello que, todo programa de inmunizacin tiene como meta alcanzar el ms alto grado de proteccin contra las enfermedades inmunoprevenibles, con las ms bajas tasas de reacciones adversas (5, 6).

Vale destacar que ningn producto biolgico o farmacutico alcanza los niveles mximos de seguridad y eficacia. A medida que la vacunacin induce inmunidad en el individuo, es posible que se presenten tambin algunos eventos adversos. La mayora tienen un carcter leve, en raras ocasiones son eventos ms graves y no siempre se conocen los mecanismos de esas reacciones (7). En este sentido la implementacin de sistemas de vigilancia tanto en el mundo como en Cuba han tenido un papel importante; sus propsitos estn muy bien concebidos: monitoreo de dichos eventos, asegurar altos estndares de seguridad en las vacunas, evaluar la causalidad, fundamentalmente en los eventos graves, mantener la vigilancia poscomercializacin de las vacunas, incorporar la deteccin de posibles eventos adversos no conocidos y prevenir la prdida de confianza en la poblacin. Todo ello con la finalidad de evitar la disminucin de las coberturas de vacunacin y la reemergencia de epidemias (4). En fin, existen dos condicionantes definitorias: los avances de la salud pblica y los cambios emergentes y reemergentes de las enfermedades, entidades en las que sin duda ha jugado un papel definitorio la vacunacin y por consiguiente la inmunizacin (8).

El funcionamiento de este sistema, ha permitido garantizar durante aos la seguridad y tranquilidad de los pacientes vacunados y sus familiares, permitiendo la confiabilidad a nuestro programa de inmunizacin (4). No obstante, aun cuando se tiene evidencia cientfica sobre el funcionamiento genrico del sistema (4) es necesario desarrollar esta investigacin como parte del seguimiento, perfeccionamiento, monitoreo y evaluacin del mismo. Por ello, nos propusimos caracterizar los eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunacin (ESAVI) en la Isla de la Juventud, enero/2013octubre/2016.

 

MÉTODOS

Preparacin de las muestras en el Instituto Finlay

Se realiz una investigacin observacional descriptiva de corte transversal, para caracterizar los eventos adversos a las diferentes vacunas del PAI, todos reportados en el perodo de enero/2013octubre/2016 mediante la vigilancia pasiva, en la Isla de la Juventud, Cuba.

Se realiz adems anlisis de causalidad para los eventos clasificados como graves y menos frecuentes, investigacin que se llev a cabo mediante una comisin integrada por el responsable del Programa de Inmunizacin, el especialista principal del departamento de vigilancia, el Vicedirector de Higiene y Epidemiologa y los responsables de vacunatorios segn el rea de salud implicada. Definimos los eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) de la siguiente manera (9):

Causado por la propia vacuna: cuando el ESAVI est estrechamente relacionado con componentes de la vacuna.

Error programtico: cuando las vacunas se aplican en un sitio incorrecto o por una va equivocada; cuando las agujas y las jeringuillas no estn estriles o se manipulan de manera inadecuada; cuando las vacunas se reconstituyen con diluentes inapropiados; cuando se excede la dosis recomendada; cuando las vacunas o los diluentes estn contaminados; cuando se sustituyen las vacunas por otros productos o cuando las vacunas se almacenan inadecuadamente.

ESAVI no relacionado con la vacunacin o coincidente: cuando se demuestra que el evento pudo haber ocurrido an si el individuo no hubiese sido vacunado. ESAVI no concluyente: cuando la comisin no puede concluir que el evento es coincidente y no puede descartar que sea causado por la vacuna o por un error del programa.

Poblacin objeto de estudio

Los 507 pacientes que presentaron ESAVI, notificados mediante la vigilancia pasiva en el perodo estudiado.

Recogida, procedimiento y anlisis de la informacin

En principio se llev a cabo una revisin bibliogrfica exhaustiva. Se exploraron temas sobre sistemas de vigilancia de eventos adversos consecutivos a la vacunacin, sistemas de vigilancia implementados, evaluacin de programas y servicios y generalidades sobre vigilancia en salud; se consultaron adems expertos en el tema, en particular los Jefes de Programa de Inmunizacin Municipal y Nacional para lograr una profundizacin en el conocimiento desde el punto de vista prctico, devenida de la experiencia acumulada. Para la recogida de los datos de inters se utiliz como fuente primaria el Modelo 84-30-2 (anexo 1) establecido por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba, encuesta epidemiolgica de eventos adversos a la vacunacin confeccionada por el mdico de familia y recibidas de todas las reas de salud. Los informes se introdujeron en una base de datos creada en Excel para facilitar los clculos correspondientes, trabajo realizado exclusivamente por los investigadores durante los meses de enero a marzo de 2017. Para el anlisis se emplearon frecuencias absolutas, frecuencias relativas (porcentajes) y tasas (generales y especficas). Las tasas de eventos adversos se calcularon por 10000 dosis aplicadas (DA). Los datos se organizaron en tablas y figuraso.

 

RESULTADOS

En el perodo de enero/2013octubre/2016 se aplicaron 146432 dosis de vacunas y se notificaron 507 individuos con eventos adversos a la vacunacin, por lo que se estim una tasa global de 34,6 ESAVI por 10000 DA. Los aos 2014 y 2015 exhibieron las mayores tasas aportando 181 y 197 ESAVI con tasas de (60,4 y 39,7 x 10000 DA) respectivamente; mientras que en el 2013 solo se reportaron 48 ESAVI para una tasa de (11,9 x 10000 DA). Vale recordar que el estudio incluy el ao 2016 solo hasta octubre; sin embargo, su comportamiento no dista mucho de 2015 (Fig. 1).

Como se puede observar en la Figura 2, el rea de salud Leonilda Tamayo Matos aport la mayor cantidad de ESAVI (197) representado por una tasa de (39,7 x 10000 DA), seguido por el rea Oreste Falls Oate con 129 (35,3 x 10000 DA), mientras que el rea Juan M. Pez exhibe la menor tasa (34,1 x 10 000 DA), con un total de 181 ESAVI.

La Tabla 1, evidencia las caractersticas demogrficas de los 507 pacientes que presentaron eventos adversos consecutivos a la vacunacin. Segn grupos etreos los menores de 1 ao fueron los ms afectados, ya que es el que recibe la mayor cantidad de dosis acorde al esquema de vacunacin cubano. Los eventos adversos predominaron ligeramente en el sexo masculino.

La Figura 3 presenta la distribucin de los ESAVI por tipo de vacunas. Sin duda, la vacuna Pentavalente (DPT-hepatitis B, Haemophilus influenzae), la DPT y la vacuna Antimeningocccica VA-MENGOC-BC (AM-BC) se asociaron a un mayor nmero de eventos indeseables; a la Pentavalente se relacionaron 280 eventos adversos para una tasa de 252,0 x 10000 DA, la DPT aport 66 eventos con tasa de 168,4 x 10000 DA y la AM-BC qued representada con 86 reacciones para una tasa de 92,6 x 10000 DA. Aun cuando las siguientes vacunas no formaron parte de los ms representados vale destacar que la vacuna contra la polio inyectable (IPV) ocup el cuarto lugar con mayores ESAVI, seguida de la difteria-ttanos formulacin peditrica (DT), la antiamarlica (AA), Antileptosirsica, anti-Haemophilus influenzae (Hib), la triple viral: papera, rubola, sarampin (PRS), la Antitifodica (AT) y la Antitetnica (TT) con un comportamiento similar; mientras que la vacuna antigripal y la vacuna contra la hepatitis B (HB) aportaron las menores tasas (3,1 y 1,1 x 10000 DA respectivamente), ya que solo se notificaron 10 eventos para la HB y uno para la vacuna antigripal.

La Tabla 2 por su parte, presenta la distribucin segn clasificacin clnica de los ESAVI. Atendiendo a que un mismo paciente puede presentar varios sntomas, la clasificacin se realiz en funcin de 575 sntomas y signos presentados en los 507 casos con eventos adversos detectados por el sistema de vigilancia. Tal y como se esperaba predominaron los leves y comunes, clasificacin que aport 555 ESAVI para un (96,5%), signos y sntomas que generalmente aparecen en las primeras 48 horas tras la vacunacin y que ceden espontneamente. Solo 20 ESAVI fueron clasificados como graves y menos frecuentes (3,5%), los mismos incluyeron un episodio de hipotona hiporresponsiva representado por el (0,2%), asociado a la vacuna Antitifodica (AT), dicho evento se inici de forma sbita en los primeros 15 min de aplicada la vacuna, con prdida de la tonicidad muscular y palidez cutnea, evolucion de forma favorable y desapareci de forma espontnea sin dejar secuelas neurolgicas, recibi asistencia en la atencin primaria y no requiri ingreso hospitalario; no obstante, se mantuvo bajo observacin durante 4 h.

Se presentaron tres convulsiones febriles para un (0,5%), asociadas a la vacuna Pentavalente; la temperatura oscil entre 39C y 40C, todos tuvieron una evolucin satisfactoria, recibiendo asistencia en la atencin secundaria, bajo observacin con una estada promedio de tres das. El llanto persistente con un total de 16 casos (2,8%), de ellos dos se asociaron a la vacuna DPT y 14 a la Pentavalente, sintomatologa incluida dentro de los eventos esperados para estas vacunas. Teniendo en cuenta el anlisis de causalidad, se concluy que los 20 ESAVI graves y menos frecuentes estuvieron relacionados con las vacunas. Los sntomas y signos reportados en el modelo primario de recoleccin de datos correspondiente al acpite de otros fueron: irritabilidad, cefalea, sudoracin, calambres, mareos, nuseas, vmitos, temblores y celulitis, para un total de nueve reacciones, lo que representa el 1,6%. La fiebre con 346 reportes (60,2%) fue el sntoma ms frecuente, mientras que la menor incidencia se le atribuy a un episodio de hipotona hiporresponsiva (0,2%) (Fig. 4).

 

DISCUSIN

En Cuba desde 1962 se aplica un programa de inmunizacin orgnicamente planificado, gratuito y accesible a toda la poblacin, el que expone un notable impacto sobre las enfermedades inmunoprevenibles. Con el objetivo de incrementar la aceptabilidad de la vacunacin y perfeccionar la calidad de estos servicios, el sistema de vigilancia de eventos adversos a la vacunacin se implementa en el ao 1999. Es importante recordar que ningn producto biolgico o farmacutico desarrollado hasta ahora es 100% seguro y eficaz.

Los resultados analizados en esta investigacin corroboran que la reactogenicidad provocada por las vacunas es mnima comparada con los beneficios. Los aos 2014 y 2016 registraron valores que superaron la tasa global del estudio, condicionado probablemente por el incremento de la vigilancia tras la intervencin educativa para elevar el nivel de conocimiento en mdicos y enfermeras de la familia, realizado a finales de 2013, perodo en el que se exhibi la menor tasa. Informes de la vigilancia de ESAVI presentados por las 3 reas de salud demuestran el alcance municipal del sistema. Las tasas de ESAVI reportadas muestran variaciones muy discretas, a pesar de ello el rea de salud Leonilda Tamayo Matos exhibe la mayor tasa. En este estudio se destacan las vacunas Pentavalente, DPT y AM-BC como las ms reactognicas; resultados similares muestran las investigaciones cubanas de Galindo Santana (8) y Gonzlez Borroto (9).

Por otra parte, Alguacil Ramos A. y colaboradores del departamento de frmacovigilancia de Valencia encontraron en su estudio que se registraron las mayores tasas de notificacin para la triple bacteriana DPT (10). El componente pertussis es en gran parte el responsable de las reacciones que ocurren despus de la administracin de la Pentavalente y la DPT, y aun cuando se ha estimado que las vacuna que incluyen clulas enteras de Bordetella pertussis han contribuido a prevenir unos 760000 casos de tos ferina cada ao, se sabe que se asocia con un nmero importante de efectos adversos. Esto conllev al desarrollo de vacunas con componentes de pertussis acelulares, muy poco reactognicos, pero tambin con menor inmunogenicidad, de esta forma han sacrificado los niveles de proteccin provocando un aumento de los casos de tos ferina y su reemergencia en adultos (11-14).

Es importante hacer alusin a la vacuna BCG quien no aport ningn evento adverso. Se describe en la literatura que es comn la presentacin de sntomas como dolor, tumefaccin y enrojecimiento, como eventos leves, y como eventos graves o menos frecuentes la linfadenitis supurativa, entre otros (7). Daz Piera y cols. (15) reportan el 6,0% de los eventos notificados a la vacuna BCG, y todas las linfadenitis supurativas se relacionaron con esta vacuna, que aparecieron en la regin axilar del mismo lado de la inoculacin, con una evolucin que dur entre 2 y 3 meses. Los abscesos y linfadenitis por BCG as como sus complicaciones son eventos definidos como menos frecuentes. Cuando se analizan los efectos adversos de las vacunas, es importante evaluar dos categoras: leves y comunes, graves y menos frecuentes. Si bien es cierto que las vacunas, al igual que cualquier otro medicamento, no estn exentas de presentar efectos secundarios, la mayor parte de stos corresponden a casos leves y muy rara vez a casos particularmente graves. Lo ms frecuente es que se presenten efectos secundarios leves, tales como reacciones locales en el lugar de la aplicacin, fiebre o malestar general de corta duracin, y cuyo padecimiento es aceptable en la evaluacin costo/beneficio, frente a las dolencias mayores y riesgos para la vida que podran acarrear las enfermedades que se intenta prevenir, especialmente en los nios (15). En el presente estudio predominaron los eventos leves y comunes.

Daz Matos y colaboradores cubanos (16) presentan en su investigacin resultados similares: el 99,1% entre eventos leves y moderados y solo un 0,9% para los eventos graves. Galindo Santana obtiene tambin resultados similares en su estudio, donde el 90% corresponden a los eventos leves (8). Si bien es cierto que los eventos graves y menos frecuentes fueron los menos representados en nuestra investigacin, siendo por dems lo esperado, debemos hacer alusin especficamente a estos resultados, donde los eventos clasificados como tal fueron la convulsin febril, episodio de hipotona hiporresponsiva y el llanto persistente, este ltimo fue el de mayor predominio entre los tres, lo cual contrasta con lo comunicado por el estudio brasileo donde la mayor incidencia correspondi a la hipotona hiporresponsiva tras la aplicacin de las vacunas bacterianas (17, 18). El fin de la inmunizacin es estimular el organismo para que produzca respuestas inmunitarias, y desarrollar en el husped una inmunidad similar a la proporcionada por la infeccin natural, pero sin presentar cuadro clnico. La fiebre y las reacciones locales en el sitio de la inyeccin, son parte de la respuesta inmunitaria normal y se consideran eventos leves, siempre y cuando cursen sin complicaciones, tratndose ambulatoriamente y sin dejar secuelas (19).

El predominio de la fiebre y la reaccin local severa en el sitio de inyeccin coincidi con lo comunicado por el sistema de vigilancia de EE.UU., uno de los pioneros en el mundo en el desarrollo de un sistema de vigilancia de ESAVI (20). Un estudio brasileo, tambin seala estos sntomas como los ms frecuentes, seguidos por el llanto persistente y las convulsiones (21). En Cuba, segn serie de 10 aos analizados la Fiebre y las reacciones locales en el sitio de inyeccin, representaron el 90% de los eventos adversos (8). Es importante contar con un sistema que funcione eficientemente, estableciendo una vigilancia nica, estandarizada y confiable para las vacunas, lo que permitir seguir manteniendo altas coberturas vacunales y mejores estndares de salud.

 

REFERENCIAS

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Recibido: Septiembre de 2017              Aceptado: Noviembre de 2017

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